TAMIS

La Cirugía Transanal Mínimamente Invasiva nos permite el tratamiento y extirpación de pólipos rectales que no pueden ser extirpados por colonoscopia, así como el tratamiento de tumores rectales T1. También nos ofrece la posibilidad de realizar cirugías paliativas.

La realizamos a través del dispositivo de puerto único GelPoint que permite la insuflación del recto y la introducción de trócares por los que se introducen los instrumentos adecuados para realizar la extirpación de la lesión y la sutura del defecto creado en la pared rectal.

El vídeo ilustra un caso de extirpación de un pólipo velloso que por su tamaño no podía ser extirpado por colonoscopia.

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Sistema Alexis laparoscópico en cirugía colónica

El sistema Alexis consiste en un separador Alexis al que se le ha añadido una tapa con un orificio central para poder colocar un trócar de 12 mm de diámetro y convertirlo en puerto de trabajo. Lo hemos encontrado muy práctico ya que tras su colocación, se instaura el neumoperitoneo con toda facilidad, nos sirve para entrada de todo tipo de instrumental (grapadoras incluyendo la radial, instrumentos de corte y cauterización, clips, introducción de suturas, etc) y posibilita la extracción de la pieza de resección manteniendo la herida protegida de la contaminación.

Cuando intervenimos para realizar una resección segmentaria del colon izquierdo o una resección anterior colorrectal lo colocamos a nivel de fosa ilíaca derecha a través de una incisión de McBurney. Por contra, cuando la resección es del colon derecho, lo situamos a nivel de la región suprapúbica si vamos a realizar la anastomosis totalmente laparoscópica o a nivel de hipocondrio derecho si se piensa realizar la anastomosis en el exterior del abdomen.

Tras la extracción de la pieza se vuelve a colocar la tapa y se prosigue la intervención manteniendo el puerto de trabajo.

Al finalizar la intervención, se retira el separador y se cierra la herida por planos. Les mostramos un vídeo ilustrativo del uso del Alexis en cirugía colónica.


 

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Gastrectomía vertical, antrectomía subtotal y omentoplastia

La gastrectomía vertical es la técnica más novedosa en la cirugía de la obesidad siendo muy popular y realizándose cada vez en mayor frecuencia por numerosos grupos quirurgicos en Europa.

Como recuerdo histórico conviene reseñar que Marceau y cols. describieron en 1991 una técnica de derivación biliopancreática a la que asociaba una gastrectomía subtotal. En 1993 cambió el tipo de gastrectomía realizándola en sentido longitudinal y llamándola gastrectomía parietal y en 1998 cambia el nombre de gastrectomía parietal por gastrectomía en manga o sleeve. Gagner en 1999 fue el primero que realizó el cruce duodenal de forma totalmente laparoscópica y en 2003 tuvo la idea de realizar el cruce duodenal en los super-super-obesos en dos etapas con la gastrectomía como primer estadío. Por lo tanto, la gastrectomía vertical como operación única tuvo su origen en el año 2003.

Hay varias controversias con respecto a esta intervención. La primera es con respecto a su denominación. Según la Real Academia Nacional de Cirugía y la SECO (Sociedad Española de la Cirugía de la Obesidad) el nombre correcto de la intervención es el de gastrectomía vertical y el nombre correcto de la estructura que queda tras realizar la gastrectomía es el de tubo gástrico. La segunda controversia está relacionada con la extensión de la intervención. Nosotros creemos firmemente, y así lo realizamos desde hace muchos años, que la gastrectomía vertical debe ser exigente, con extirpación del antro, iniciando la sección gástrica muy próxima al píloro. Con esto conseguiremos una mayor pérdida de peso que además se mantiene en el tiempo y con un buen vaciamiento gástrico. Y una tercera controversia es sobre si se sutura o no la línea de sección gástrica. Nosotros somos firmes defensores de realizar la sutura pero incluyendo en la misma el epiplón mayor con vistas a prevenir fugas y sangrado a partir de la línea de sección gástrica pero también a evitar rotaciones, acodamientos o malposiciones del tubo gástrico que pueden ocasionar complicaciones importantes.

El siguiente vídeo muestra una gastrectomía vertical tal como la realizamos en nuestro grupo.

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HERNIA DE MORGAGNI

La hernia de Morgagni se trata de un defecto congénito en el lado derecho del diafragma en localización anteromedial producido por una alteración en la fusión del septum transversum con la pared anterior torácica. Es una entidad rara con una frecuencia del 3-4 % de los defectos congénitos diafragmáticos. Habitualmente es asintomática por lo que la mayoría se descubre en la edad adulta y normalmente al realizar estudios para el diagnóstico de otras patologías.
Los órganos herniados suelen ser el epiplón mayor, colon, hígado, etc. Por dicha razón los síntomas asociados, caso de que se presenten, suelen ser digestivos o respiratorios. También se pueden presentar incarceraciones y estrangulaciones de las vísceras herniadas. Su reparación se debe realizar por vía laparoscópica. La primera reparación por laparoscopia fue realizada por Kuster en 1992.
Presentamos un caso de un paciente al que se le descubrió la presencia de una hernia de Morgagni y que había ingresado por una insuficiencia respiratoria y que se acompañaba de una anemia severa que requirió de transfusión. En el transcurso del estudio se detectó la presencia de una gran hernia de hiato y un pólipo vesicular de 6 mm de diámetro además de la hernia de Morgagni. Una vez estabilizadas sus diversas patologías se realizó su corrección quirúrgica por vía laparoscópica.

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SUTURA MANUAL EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

La sutura manual es una maniobra compleja y difícil en la cirugía laparoscópica. La mayoría de los cirujanos realizan las anastomosis ayudados con sistemas de grapado mecánico. En nuestro grupo pensamos que siempre que sea posible es mejor realizar las anastomosis a mano ya que nos aporta ventajas a la sutura mecánica.

En primer lugar, la repetición de los actos hace que vayamos mejorando progresivamente tanto en la realización de las suturas como en adquirir habilidades para la práctica de la laparoscopia. Por otra parte nos aporta más seguridad tanto en la confección de las anastomosis como en el refuerzo de las suturas mecánicas. Disminuye el sangrado de las uniones y la probabilidad de fugas. Otra de sus ventajas es la económica ya que disminuye el costo de la operación al sustituir los caros grapados mecánicos por los asequibles hilos de sutura.

Para tratar de agilizar y facilitar las suturas manuales confeccionamos lazos corredizos para iniciar las suturas continuas y realizamos nudos corredizos para terminarlas:

A) Confección del lazo corredizo

En primer lugar medimos la longitud que deseamos que tenga la sutura monofilamento. Tiene que tener una longitud que sea cómoda de manejo, no excesivamente larga (aproximadamente 20 – 23 cm).

Fig. 1

A partir de esa distancia se le da dos vueltas al hilo distal alrededor de los dedos índice y corazón de la mano izquierda, se pasa el hilo proximal entre los dos círculos de hilo formados y se extrae por el lado opuesto con lo que se forma un lazo al tirar del cabo distal apretando las dos vueltas de hilo en la base del lazo y con eso ya está formado el lazo corredizo (Fig. 2 a 8). Tiene la particularidad de que corre, se desliza y aprieta cuando tiramos del cabo proximal (el de la aguja) pero no se desliza cuando tiramos del cabo distal.

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

Fig. 5

Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8

Introducimos el hilo por el trócar de 12 mm con la pinza pasada a través del lazo (Fig. 9). Tras dar el primer punto cogemos por debajo de la aguja y tiramos de él (Fig. 10); con esta maniobra se desliza el lazo a lo largo de la pinza y del hilo que tenemos cogido con lo que ya se ha formado el primer nudo (Fig. 11). Tan sólo hay que tirar del hilo para que se apriete el nudo y quede firme.

Fig. 9

Fig. 10

Fig. 11

B) Nudo corredizo para finalizar la sutura contínua

La finalización de la sutura la facilitamos realizando un nudo corredizo. Para ello en el último punto introducimos el porta a través de la última lazada (Fig. 12), cogemos el hilo y lo pasamos a través de la lazada formando un bucle (Fig. 13); volvemos a pasar el porta por dicho bucle y cogemos el hilo cerca de la aguja pasándolo a su través (Fig. 14 y 15) con lo que queda formado un nudo corredizo (Fig. 16) que tan sólo hay que apretar (Fig. 17).

Fig. 12

Fig. 13

Fig. 14

Fig. 15

Fig. 16

Fig. 17

El siguiente vídeo, presentado en el 16 Congreso SECO celebrado en León en mayo de 2014 muestra la realización de las suturas manuales.

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Reconstrucción de cruce duodenal

El cruce duodenal (CD) es una de las técnicas bariátricas más efectivas (si no es la que más) para perder peso. Los resultados, tanto a corto como a largo plazo, son espectaculares. Con una mortalidad del 1% consigue cifras cercanas al 75-80 % en el porcentaje de sobrepeso perdido (PSP) a 10 años y un 85 % del porcentaje del exceso de índice de masa corporal perdido (PEIMCP). Por otra parte consigue una resolución de las comorbilidades casi completa (diabetes en un 97%, dislipemias en un 99%, apnea obstructiva del sueño en un 95% y la hipertensión arterial en un 82%).

No obstante, el conseguir estos magníficos resultados conlleva también un peaje que hay que pagar. Necesita la realización de un seguimiento permanente y la toma continuada de complejos vitamínicos y minerales, así como una ingesta de proteinas aceptable.

El incumplimiento de este último punto, es decir una comida adecuada con las suficientes proteinas, puede conducir a una desnutrición calórico-proteica, situación que necesita en un primer tiempo la administración de nutrición parenteral o enteral y en el caso de que fracase el tratamiento o recidive la malnutrición, puede requerir la realización de una intervención correctora. Nosotros hemos precisado realizar algún tipo de reconstrucción en un 2,5 % de nuestros pacientes. Las intervenciones realizadas para corregir esta complicación han sido: alargamiento del asa común (AC) a expensas del asa biliopancreática (ABP) en 9 casos, una anastomosis latero-lateral del ABP al asa alimentaria (AA) (“en beso”) en 11 pacientes y una reconstrucción completa del tránsito intestinal a la situación original, intervención que hemos realizado en 4 pacientes.

El vídeo que aparece a continuación ilustra esta última operación. La realizamos por vía laparoscópica y si la técnica del CD laparoscópico es probablemente la más difícil de realizar dentro de las operaciones bariátricas, la reconstrucción del tránsito intestinal post-CD no le va a la zaga.

Tras realizar la lisis de adherencias y una colecistectomía al presentar colelitiasis, se identifica y libera el muñón duodenal. Se expone la anastomosis duodeno-ileal que da inicio al AA y se secciona con grapadora. A continuación se realiza la anastomosis duodeno-duodenal en dos planos con sutura continua de monofilamento reabsorbible. A continuación  identificamos la válvula ileocecal y seguimos es AC en dirección ascendente hasta llegar a la anastomosis entre las asas ABP y AA, seccionamos el ABP con grapadora y ascendemos el muñón del ABP para realizar la anastomosis en dos planos con el muñón del AA seccionado de la anastomosis duodeno-ileal anteriormente. Con esta anastomosis se consigue la restauración del tránsito intestinal al estado original antes de la realización del CD. Se cierra la brecha mesentérica con prolene para evitar hernias y se extrae la vesícula biliar. Con la colocación de un drenaje de Blake finaliza la intervención.

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Día Mundial de la Diabetes

Hoy se celebra el Día Mundial de la Diabetes. Sirve como campaña de divulgación y de concienciación de la población acerca del enorme problema sanitario que supone para todos los países.
En España hay más de 5 millones de afectados por la diabetes. Esto supone un coste de 5.800 millones de euros tan sólo en costes directos (8,2 por ciento del coste sanitario total nacional).
Al igual que sucede con respecto a la cirugía de la obesidad, en la que los estudios demuestran que la inversión realizada en dicha cirugía se recupera en dos años y medio y a partir del tercer año supone un ahorro para el país (Dra. Sánchez-Santos y cols), la cirugía para la diabetes o Cirugía Metabólica debería ser considerada dentro de las opciones de tratamiento de la diabetes, ya que también se trata de una intervención coste-efectiva.
La Cirugía Metabólica está indicada en los pacientes diabéticos con un IMC igual o superior a 35 kg/m2 pero también en los pacientes con IMC de 30 a 35 con diabetes tipo 2, que muestren un deterioro progresivo del control glucémico a pesar de seguir un tratamiento correcto o en los que coexistan otras comorbilidades mayores según consenso de las sociedades SECO-SEEDO-SEN-SED expuesto en Madrid en marzo de 2013.

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GIST yeyunal

En noviembre-2012 ya se trató el tema del GIST (Tumor del estroma gastrointestinal) presentando un caso de GIST gástrico.

Los tumores estromales tienen su origen en las células intersticiales de Cajal y son las neoplasias mesenquimales más frecuentes del eje gatrointestinal.

Los estudios inmunohistoquímicos son básicos para la evaluación de estos tumores. El 90-95 % de estos tumores son positivos frente al antígeno CD-117 (c-KIT).

Ya se expuso la localización, clínica, conducta biológica y tratamiento quirúrgico.

En esta ocasión se presenta el caso de un tumor de GIST yeyunal descubierto a un paciente durante el estudio realizado con motivo de presentar una anemia microcítica. La cápsula endoscópica descubrió la presencia de un tumor submucoso yeyunal que se confirmó mediante TAC y enteroscopìa. El vídeo corresponde a la intervención realizada consistente en una resección segmentaria yeyunal por vía laparoscópica.

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TAPP BILATERAL

En una entrada anterior hablamos de la reparación laparoscópica de la hernia inguinal a través del acceso trans-abdominal-pre-peritoneal (TAPP). Las mejores indicaciones para esta vía son las hernias inguinales bilaterales, la hernia recidivada y las hernias unilaterales en las que haya sospecha de que pueda haber una hernia incipiente contralateral. Las ventajas son claras con respecto a la reparación tradicional sobre todo por la disminución del dolor que supone este acceso comparado con el dolor producido por la vía anterior en las hernias bilaterales y la rápida recuperación a la vida ordinaria comparado con la convalecencia que supone la reparación clásica.

Se identifican con claridad los defectos herniarios y se exponen los límites anatómicos de la región inguinal pudiéndose colocar una malla que abarque todo el suelo inguinal desde una espina ilíaca a la espina ilíaca contralateral quedando una reparación firme y segura.

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Conversión de un bypass gástrico a una derivación biliopancreática

Las intervenciones bariátricas tienen diferentes resultados en cuanto al control del peso. El bypass gástrico tiene muy buenos resultados pero en un 15 por ciento de los casos fracasa en el mantenimiento del peso a largo plazo. Estos casos pueden precisar realizar alguna nueva intervención para controlar el peso. Si ha fracasado la restricción al haberse producido una dilatación del reservorio, p. ej., no parece razonable volver a insistir en seguir buscando más restricción, ya que probablemente fracasará de nuevo. Parece más lógico y eficaz cambiar la actitud y añadir un componente malabsortivo. La conversión del bypass gástrico a cruce duodenal es una intervención muy compleja y de riesgo, pero hay una modificación descrita por Marchesini en la que se consigue realizar una conversión de un bypass gástrico a una derivación bibliopancreática por laparoscopia de una forma simple.

Este es el gráfico de la intervención

La figura A es la operación de bypass gástrico que vamos a convertir. Realizaremos dos cortes de intestino en los puntos A-B y C-D y colocaremos una marca a 65 cm de la válvula ileocecal (punto F). En la figura B vemos la conversión a derivación biliopancreática realizando dos anastomosis, la A-D que formará la nueva asa digestiva y la C-F que es la que da inicio a la nueva asa común. Hemos conseguido un alargamiento de las asas digestiva y biliopancreática y una reducción del asa común a 65 cm.

La intervención se realiza por laparoscopia y utilizamos 5 trócares: uno de 10 mm para la óptica, uno de 12 mm de trabajo y tres de 5 mm para diversos instrumentos.

El vídeo que aparece a continuación es el de la intervención realizada a una paciente en la que debido al fracaso del bypass gástrico realizado 8 años antes, se decidió realizar una conversión a derivación biliopancreática.


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