Archivo de la categoría: Cirugía Laparoscópica

Sistema Alexis laparoscópico en cirugía colónica

El sistema Alexis consiste en un separador Alexis al que se le ha añadido una tapa con un orificio central para poder colocar un trócar de 12 mm de diámetro y convertirlo en puerto de trabajo. Lo hemos encontrado muy práctico ya que tras su colocación, se instaura el neumoperitoneo con toda facilidad, nos sirve para entrada de todo tipo de instrumental (grapadoras incluyendo la radial, instrumentos de corte y cauterización, clips, introducción de suturas, etc) y posibilita la extracción de la pieza de resección manteniendo la herida protegida de la contaminación.

Cuando intervenimos para realizar una resección segmentaria del colon izquierdo o una resección anterior colorrectal lo colocamos a nivel de fosa ilíaca derecha a través de una incisión de McBurney. Por contra, cuando la resección es del colon derecho, lo situamos a nivel de la región suprapúbica si vamos a realizar la anastomosis totalmente laparoscópica o a nivel de hipocondrio derecho si se piensa realizar la anastomosis en el exterior del abdomen.

Tras la extracción de la pieza se vuelve a colocar la tapa y se prosigue la intervención manteniendo el puerto de trabajo.

Al finalizar la intervención, se retira el separador y se cierra la herida por planos. Les mostramos un vídeo ilustrativo del uso del Alexis en cirugía colónica.


 

Gastrectomía vertical, antrectomía subtotal y omentoplastia

La gastrectomía vertical es la técnica más novedosa en la cirugía de la obesidad siendo muy popular y realizándose cada vez en mayor frecuencia por numerosos grupos quirurgicos en Europa.

Como recuerdo histórico conviene reseñar que Marceau y cols. describieron en 1991 una técnica de derivación biliopancreática a la que asociaba una gastrectomía subtotal. En 1993 cambió el tipo de gastrectomía realizándola en sentido longitudinal y llamándola gastrectomía parietal y en 1998 cambia el nombre de gastrectomía parietal por gastrectomía en manga o sleeve. Gagner en 1999 fue el primero que realizó el cruce duodenal de forma totalmente laparoscópica y en 2003 tuvo la idea de realizar el cruce duodenal en los super-super-obesos en dos etapas con la gastrectomía como primer estadío. Por lo tanto, la gastrectomía vertical como operación única tuvo su origen en el año 2003.

Hay varias controversias con respecto a esta intervención. La primera es con respecto a su denominación. Según la Real Academia Nacional de Cirugía y la SECO (Sociedad Española de la Cirugía de la Obesidad) el nombre correcto de la intervención es el de gastrectomía vertical y el nombre correcto de la estructura que queda tras realizar la gastrectomía es el de tubo gástrico. La segunda controversia está relacionada con la extensión de la intervención. Nosotros creemos firmemente, y así lo realizamos desde hace muchos años, que la gastrectomía vertical debe ser exigente, con extirpación del antro, iniciando la sección gástrica muy próxima al píloro. Con esto conseguiremos una mayor pérdida de peso que además se mantiene en el tiempo y con un buen vaciamiento gástrico. Y una tercera controversia es sobre si se sutura o no la línea de sección gástrica. Nosotros somos firmes defensores de realizar la sutura pero incluyendo en la misma el epiplón mayor con vistas a prevenir fugas y sangrado a partir de la línea de sección gástrica pero también a evitar rotaciones, acodamientos o malposiciones del tubo gástrico que pueden ocasionar complicaciones importantes.

El siguiente vídeo muestra una gastrectomía vertical tal como la realizamos en nuestro grupo.

HERNIA DE MORGAGNI

La hernia de Morgagni se trata de un defecto congénito en el lado derecho del diafragma en localización anteromedial producido por una alteración en la fusión del septum transversum con la pared anterior torácica. Es una entidad rara con una frecuencia del 3-4 % de los defectos congénitos diafragmáticos. Habitualmente es asintomática por lo que la mayoría se descubre en la edad adulta y normalmente al realizar estudios para el diagnóstico de otras patologías.
Los órganos herniados suelen ser el epiplón mayor, colon, hígado, etc. Por dicha razón los síntomas asociados, caso de que se presenten, suelen ser digestivos o respiratorios. También se pueden presentar incarceraciones y estrangulaciones de las vísceras herniadas. Su reparación se debe realizar por vía laparoscópica. La primera reparación por laparoscopia fue realizada por Kuster en 1992.
Presentamos un caso de un paciente al que se le descubrió la presencia de una hernia de Morgagni y que había ingresado por una insuficiencia respiratoria y que se acompañaba de una anemia severa que requirió de transfusión. En el transcurso del estudio se detectó la presencia de una gran hernia de hiato y un pólipo vesicular de 6 mm de diámetro además de la hernia de Morgagni. Una vez estabilizadas sus diversas patologías se realizó su corrección quirúrgica por vía laparoscópica.

SUTURA MANUAL EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

La sutura manual es una maniobra compleja y difícil en la cirugía laparoscópica. La mayoría de los cirujanos realizan las anastomosis ayudados con sistemas de grapado mecánico. En nuestro grupo pensamos que siempre que sea posible es mejor realizar las anastomosis a mano ya que nos aporta ventajas a la sutura mecánica.

En primer lugar, la repetición de los actos hace que vayamos mejorando progresivamente tanto en la realización de las suturas como en adquirir habilidades para la práctica de la laparoscopia. Por otra parte nos aporta más seguridad tanto en la confección de las anastomosis como en el refuerzo de las suturas mecánicas. Disminuye el sangrado de las uniones y la probabilidad de fugas. Otra de sus ventajas es la económica ya que disminuye el costo de la operación al sustituir los caros grapados mecánicos por los asequibles hilos de sutura.

Para tratar de agilizar y facilitar las suturas manuales confeccionamos lazos corredizos para iniciar las suturas continuas y realizamos nudos corredizos para terminarlas:

A) Confección del lazo corredizo

En primer lugar medimos la longitud que deseamos que tenga la sutura monofilamento. Tiene que tener una longitud que sea cómoda de manejo, no excesivamente larga (aproximadamente 20 – 23 cm).

Fig. 1

A partir de esa distancia se le da dos vueltas al hilo distal alrededor de los dedos índice y corazón de la mano izquierda, se pasa el hilo proximal entre los dos círculos de hilo formados y se extrae por el lado opuesto con lo que se forma un lazo al tirar del cabo distal apretando las dos vueltas de hilo en la base del lazo y con eso ya está formado el lazo corredizo (Fig. 2 a 8). Tiene la particularidad de que corre, se desliza y aprieta cuando tiramos del cabo proximal (el de la aguja) pero no se desliza cuando tiramos del cabo distal.

Fig. 2

Fig. 3
Fig. 4

Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
Fig. 8

Introducimos el hilo por el trócar de 12 mm con la pinza pasada a través del lazo (Fig. 9). Tras dar el primer punto cogemos por debajo de la aguja y tiramos de él (Fig. 10); con esta maniobra se desliza el lazo a lo largo de la pinza y del hilo que tenemos cogido con lo que ya se ha formado el primer nudo (Fig. 11). Tan sólo hay que tirar del hilo para que se apriete el nudo y quede firme.

Fig. 9
Fig. 10
Fig. 11

B) Nudo corredizo para finalizar la sutura contínua

La finalización de la sutura la facilitamos realizando un nudo corredizo. Para ello en el último punto introducimos el porta a través de la última lazada (Fig. 12), cogemos el hilo y lo pasamos a través de la lazada formando un bucle (Fig. 13); volvemos a pasar el porta por dicho bucle y cogemos el hilo cerca de la aguja pasándolo a su través (Fig. 14 y 15) con lo que queda formado un nudo corredizo (Fig. 16) que tan sólo hay que apretar (Fig. 17).

Fig. 12
Fig. 13
Fig. 14
Fig. 15
Fig. 16
Fig. 17

El siguiente vídeo, presentado en el 16 Congreso SECO celebrado en León en mayo de 2014 muestra la realización de las suturas manuales.

Reconstrucción de cruce duodenal

El cruce duodenal (CD) es una de las técnicas bariátricas más efectivas (si no es la que más) para perder peso. Los resultados, tanto a corto como a largo plazo, son espectaculares. Con una mortalidad del 1% consigue cifras cercanas al 75-80 % en el porcentaje de sobrepeso perdido (PSP) a 10 años y un 85 % del porcentaje del exceso de índice de masa corporal perdido (PEIMCP). Por otra parte consigue una resolución de las comorbilidades casi completa (diabetes en un 97%, dislipemias en un 99%, apnea obstructiva del sueño en un 95% y la hipertensión arterial en un 82%).

No obstante, el conseguir estos magníficos resultados conlleva también un peaje que hay que pagar. Necesita la realización de un seguimiento permanente y la toma continuada de complejos vitamínicos y minerales, así como una ingesta de proteinas aceptable.

El incumplimiento de este último punto, es decir una comida adecuada con las suficientes proteinas, puede conducir a una desnutrición calórico-proteica, situación que necesita en un primer tiempo la administración de nutrición parenteral o enteral y en el caso de que fracase el tratamiento o recidive la malnutrición, puede requerir la realización de una intervención correctora. Nosotros hemos precisado realizar algún tipo de reconstrucción en un 2,5 % de nuestros pacientes. Las intervenciones realizadas para corregir esta complicación han sido: alargamiento del asa común (AC) a expensas del asa biliopancreática (ABP) en 9 casos, una anastomosis latero-lateral del ABP al asa alimentaria (AA) (“en beso”) en 11 pacientes y una reconstrucción completa del tránsito intestinal a la situación original, intervención que hemos realizado en 4 pacientes.

El vídeo que aparece a continuación ilustra esta última operación. La realizamos por vía laparoscópica y si la técnica del CD laparoscópico es probablemente la más difícil de realizar dentro de las operaciones bariátricas, la reconstrucción del tránsito intestinal post-CD no le va a la zaga.

Tras realizar la lisis de adherencias y una colecistectomía al presentar colelitiasis, se identifica y libera el muñón duodenal. Se expone la anastomosis duodeno-ileal que da inicio al AA y se secciona con grapadora. A continuación se realiza la anastomosis duodeno-duodenal en dos planos con sutura continua de monofilamento reabsorbible. A continuación  identificamos la válvula ileocecal y seguimos es AC en dirección ascendente hasta llegar a la anastomosis entre las asas ABP y AA, seccionamos el ABP con grapadora y ascendemos el muñón del ABP para realizar la anastomosis en dos planos con el muñón del AA seccionado de la anastomosis duodeno-ileal anteriormente. Con esta anastomosis se consigue la restauración del tránsito intestinal al estado original antes de la realización del CD. Se cierra la brecha mesentérica con prolene para evitar hernias y se extrae la vesícula biliar. Con la colocación de un drenaje de Blake finaliza la intervención.

GIST yeyunal

En noviembre-2012 ya se trató el tema del GIST (Tumor del estroma gastrointestinal) presentando un caso de GIST gástrico.

Los tumores estromales tienen su origen en las células intersticiales de Cajal y son las neoplasias mesenquimales más frecuentes del eje gatrointestinal.

Los estudios inmunohistoquímicos son básicos para la evaluación de estos tumores. El 90-95 % de estos tumores son positivos frente al antígeno CD-117 (c-KIT).

Ya se expuso la localización, clínica, conducta biológica y tratamiento quirúrgico.

En esta ocasión se presenta el caso de un tumor de GIST yeyunal descubierto a un paciente durante el estudio realizado con motivo de presentar una anemia microcítica. La cápsula endoscópica descubrió la presencia de un tumor submucoso yeyunal que se confirmó mediante TAC y enteroscopìa. El vídeo corresponde a la intervención realizada consistente en una resección segmentaria yeyunal por vía laparoscópica.

TAPP BILATERAL

En una entrada anterior hablamos de la reparación laparoscópica de la hernia inguinal a través del acceso trans-abdominal-pre-peritoneal (TAPP). Las mejores indicaciones para esta vía son las hernias inguinales bilaterales, la hernia recidivada y las hernias unilaterales en las que haya sospecha de que pueda haber una hernia incipiente contralateral. Las ventajas son claras con respecto a la reparación tradicional sobre todo por la disminución del dolor que supone este acceso comparado con el dolor producido por la vía anterior en las hernias bilaterales y la rápida recuperación a la vida ordinaria comparado con la convalecencia que supone la reparación clásica.

Se identifican con claridad los defectos herniarios y se exponen los límites anatómicos de la región inguinal pudiéndose colocar una malla que abarque todo el suelo inguinal desde una espina ilíaca a la espina ilíaca contralateral quedando una reparación firme y segura.

Conversión de un bypass gástrico a una derivación biliopancreática

Las intervenciones bariátricas tienen diferentes resultados en cuanto al control del peso. El bypass gástrico tiene muy buenos resultados pero en un 15 por ciento de los casos fracasa en el mantenimiento del peso a largo plazo. Estos casos pueden precisar realizar alguna nueva intervención para controlar el peso. Si ha fracasado la restricción al haberse producido una dilatación del reservorio, p. ej., no parece razonable volver a insistir en seguir buscando más restricción, ya que probablemente fracasará de nuevo. Parece más lógico y eficaz cambiar la actitud y añadir un componente malabsortivo. La conversión del bypass gástrico a cruce duodenal es una intervención muy compleja y de riesgo, pero hay una modificación descrita por Marchesini en la que se consigue realizar una conversión de un bypass gástrico a una derivación bibliopancreática por laparoscopia de una forma simple.

Este es el gráfico de la intervención

La figura A es la operación de bypass gástrico que vamos a convertir. Realizaremos dos cortes de intestino en los puntos A-B y C-D y colocaremos una marca a 65 cm de la válvula ileocecal (punto F). En la figura B vemos la conversión a derivación biliopancreática realizando dos anastomosis, la A-D que formará la nueva asa digestiva y la C-F que es la que da inicio a la nueva asa común. Hemos conseguido un alargamiento de las asas digestiva y biliopancreática y una reducción del asa común a 65 cm.

La intervención se realiza por laparoscopia y utilizamos 5 trócares: uno de 10 mm para la óptica, uno de 12 mm de trabajo y tres de 5 mm para diversos instrumentos.

El vídeo que aparece a continuación es el de la intervención realizada a una paciente en la que debido al fracaso del bypass gástrico realizado 8 años antes, se decidió realizar una conversión a derivación biliopancreática.


GIST gástrico

Los tumores estromales o GIST (gastrointestinal stromal tumor) son tumores de origen mesenquimal que asientan en el tracto gastrointestinal. La edad media de aparición está en torno a los 58-60 años. La localización gástrica es con mucho la más frecuente (70%) seguida de la de intestino delgado (20%).

Con frecuencia son asintomáticos pudiendo en ocasiones, acompañando al crecimiento del tumor, presentar molestias vagas, sensación nauseosa o hemorragia. Por ello el diagnóstico suele ser incidental descubriéndose en el trascurso de pruebas diagnósticas realizadas por otra razón.

La presencia de un GIST no presupone malignidad o benignidad. Los criterias que se utilizan en la actualidad para determinar el potencial de malignidad son el tamaño del tumor y el índice mitótico. Fletcher ha propuesto un método de evaluación de la conducta biológica de los GIST según estos parámetros:

Riesgo Tamaño Mitosis
Muy bajo < 2 cm < 5/50 CSF
Bajo 2-5 cm < 5/50 CSF
Intermedio < 5 cm 6-10/50 CSF
5-10 cm < 5/50 CSF
Alto > 5 cm > 5/50 CSF
>10 cm Cualquier conteo
Cualquier tamaño > 10/50 CSF

El tratamiento quirúrgico es la primera elección. Se debe realizar una resección local adecuada con márgenes libres de tumor no precisando realizar disección ganglionar alguna ya que no afectan al tejido linfático.

Presentamos el vídeo de una resección gástrica por GIST en un paciente al quese le descubrió al realizar un TAC abdominal en el transcurso del seguimiento por otra patología.

Cruce duodenal

El cruce duodenal (CD) es una técnica muy efectiva de cirugía bariátrica. Es la más efectiva para controlar el peso así como para corregir las comorbilidades asociadas a la misma. Es una cirugía mixta o híbrida ya que asocia el componente restrictivo al malabsortivo. Es la técnica más compleja de la cirugía bariátrica.
Nuestras preferencias para el tratamiento de la obesidad son : de 35-45 de IMC realizamos gastrectomía vertical (GV). De 45-50 discutimos con el paciente la técnica entre CD y GV. De 50-65, el cruce duodenal como primera elección. Por encima de 65 si es obesidad central y de 70 si es periférica, realizamos GV. Todas las intervenciones bariátricas se realizan siempre por laparoscopia.
Este es un vídeo de 30 minutos de duración de un cruce duodenal y la descripción detallada de la técnica.

El paciente se coloca en decúbito supino con las piernas separadas colocadas sobre unas perneras. Se fijan los muslos por medio de unas sábanas que se anudan a la mesa. Además se colocan unos topes en los hombros y en pared costal izquierda. Estas fijaciones y topes nos servirán en los diferentes momentos de la intervención para evitar que el paciente se desplace y pueda caer.
Entramos siempre en el abdomen con un trócar óptico de 12 mm de diámetro introducido en la región subcostal derecha a nivel de la línea medioclavicular y a 4 traveses de dedo por debajo del reborde costal. Para este paso se tiene que utilizar una óptica de 0º. Se deben colocar dos cangrejos en la piel para hacer contratracción y los movimientos de introducción deber de ser del tipo de rotación oscilante en el sentido horario y antihorario sin hacer excesiva presión de introducción del trócar. Así evitaremos una introducción rápida y peligrosa sobre todo en los pacientes que tengan una pared débil.
Conectamos el gas y realizamos la insuflación. Ponemos el limitador de presión a 15 mm. Una vez realizado el neumoperitoneo cambiamos la óptica a una de 30º e introducimos el resto de trócares. Primero un trócar de 10 mm a la altura del anterior y discretamente a la izquierda de la línea media para evitar el ligamento redondo y 4 trócares de 5 mm en el flanco izquierdo, subcostal izquierdo, en epigastrio y en flanco derecho sucesivamente.
Una vez introducidos todos los trócares realizamos una maniobra para desplazar el ligamento redondo que suele ser muy voluminoso y molesto. Desde el flanco izquierdo introducimos el porta largo y atravesamos el ligamento falciforme, recogemos una sutura de seda nº 0 ó 1 con aguja recta que hemos introducido por debajo de la última costilla derecha, rodeamos el ligamento redondo y volvemos a sacarla al exterior próximo a su entrada. Anudamos la sutura en la pared abdominal sobre una gasa con lo que nos queda el ligamento redondo elevado y desplazado hacia la derecha.
Esta paciente tenía una cirugía bariátrica previa como podemos apreciar por las adherencias; se le había colocado una anilla de goretex por laparoscopia y la anilla había sufrido inclusión dentro del estómago y expulsión de la misma. Estas adherencias nos obligan a su sección para exponer la anatomía antes de proseguir con la cirugía del cruce duodenal.
Nosotros entendemos esta cirugía como una cirugía de equipo. Somos 3 cirujanos y los 3 intervienen de forma más o menos activa dependiendo del momento de la intervención. A grandes rasgos, la intervención del cruce duodenal la dividimos en 3 tiempos. El primer tiempo es el de la realización de la gastrectomía tubular y la sección duodenal y la realiza un primer cirujano y le ayudan los otros dos. El segundo tiempo es el de la parte malabsortiva con medición de las asas intestinales, su división y la anastomosis del asa biliopancreática al asa digestiva formando el asa común, que lo realiza el segundo cirujano y le ayudan los otros dos. El tercer tiempo es el de la anastomosis del asa alimentaria al duodeno que lo realiza el tercer cirujano y le ayudan los otros dos. Creemos que así es mejor para todos; no es tan fatigoso como si realizara un solo cirujano todos los tiempos, tienes tus momentos de tensión y de más relajación, todo el mundo participa siendo un estímulo para ir mejorando técnicamente, etc.
La posición del primer tiempo es en antitrendelenburg forzado para que se desplacen las vísceras y el epiplón mayor hacia abajo. El cirujano se coloca entre las piernas del paciente y manejando las pinzas introducidas en subcostal bilateral; un ayudante a la derecha del paciente que maneja la cámara en el trócar central y una pinza fenestrada por el trócar del costado derecho; el otro ayudante se sitúa a la izquierda y maneja el separador hepático introducido por epigastrio y una pinza fenestrada por el flanco izquierdo.
Empezamos la esqueletización de la curvadura mayor gástrica en la zona más próxima a la cámara. El cirujano tiene el bisturí ultrasónico en su mano derecha y una pinza disectora conectada a coagulación monopolar en la izquierda y los dos ayudantes sostienen el estómago con las pinzas fenestradas. Hacemos siempre la disección con bisturí ultrasónico ya que estamos convencidos de que es el mejor instrumento para realizarla. La coagulación la utilizamos para controlar cualquier sangrado que ocurriera durante la disección. Una vez seccionados los primeros vasos y conseguido el acceso a la transcavidad de los epiplones, seguimos en dirección ascendente por la curvadura mayor hacia el fundus y los vasos cortos. Vamos cambiando sucesivamente el agarre de la curvadura mayor desde la derecha y del epiplón desde la izquierda para ir exponiendo los vasos a seccionar. Además hay que detenerse a cortar las adherencias que desde la cara posterior gástrica se fijan en el páncreas y que existen en un alto porcentaje de los pacientes. Este paso es fundamental para el posterior paso de la grapadora al realizar la gastrectomía.
Llegamos a los vasos cortos en donde hay que ir con mucho cuidado con el ultrasónico, cauterizando bien y sin dar ningún tirón. Si se produce algún sangrado a partir de un vaso corto lo mejor es sacar el ultrasónico e introducir otra pinza disectora y así con dos pinzas disectoras de punta fina y con coagulación se puede controlar la hemorragia. La liberación del estómago por la izquierda llega hasta exponer el pilar izquierdo diafragmático y seccionar la membrana frenoesofágica. La completa liberación se siente en la pinza que desde el flanco derecho sostiene el fundus y que al realizar movimientos oscilantes comprueba la total movilidad del fundus. En este caso, tras liberar el fundus apreciamos una zona fibrosa cicatricial secuela de haber tenido la banda a ese nivel. Para comprobar que hay buen paso por la zona fibrótica, introducimos una sonda gruesa, de 12 mm de diámetro.
Seguimos con la liberación de la curvadura mayor gástrica en dirección hacia antro-píloro. Esta liberación la realiza el ayudante situado a la izquierda del paciente ya que la dirección correcta del ultrasónico se consigue introduciéndolo por el trócar del flanco izquierdo. El epiplón mayor se secciona en dos capas progresivamente hasta sobrepasar el píloro en 2-3 cm. Todos estos pasos son exactamente iguales en la gastrectomía tubular ya que nosotros empezamos la sección del estómago a nivel del píloro.
Una vez en el duodeno, se eleva el estómago con la pinza fenestrada introducida por el flanco derecho y se realiza la disección de la cara posterior duodenal. Se identifica el borde duodenal superior, se labra un túnel entre la pared duodenal y la arteria pilórica por donde pasamos una grapadora con carga blanca introducida por el trócar de 12 mm subcostal derecho. Como quiera que al inicio de nuestra experiencia tuvimos una muerte por dehiscencia del muñón duodenal, siempre reforzamos el cierre con una sutura continua invaginante de PDS 3/0. El hilo lleva un clip de anclaje distal y se finaliza la sutura con un nudo corredizo de Cuschieri. En este paso hay que tener mucho cuidado con la arteria gastroduodenal que está muy próxima a la pared posterior y que muchas veces nos queda expuesta
Después de terminar la sección duodenal vamos a realizar la gastrectomía vertical. Introducimos la sonda de 12 mm y la colocamos pegada a la curvadura menor como medida de seguridad para no producir estenosis y como guía de calibrado del tamaño del tubo. La sección se realiza desde la derecha del paciente por el ayudante situado en dicho lugar que con la mano izquierda mantiene el píloro y con la derecha introduce la grapadora por el trócar de 12 mm subcostal derecho. Creemos que esta es la dirección correcta para poder iniciar la gastrectomía a nivel del píloro lo cual es esencial para conseguir una restricción adecuada y unos resultados satisfactorios. Los dos primeros disparos se realizan con carga verde ya que a este nivel la pared gástrica es muy espesa. Los siguientes disparos se realizan con carga dorada o azul. En este caso como quiera que la pared gástrica está engrosada por fibrosis, utilizamos carga verde o dorada. Hay que utilizar grapadoras hasta que esté completamente cortado y separado el estómago; éste es un punto crítico en donde se producen fugas y en muchas ocasiones nos queda un pequeño puente por terminar de cortar en donde se aprecia la presencia de grapas y podemos estar tentados de cortarlo con tijeras. No hay que fiarse y conviene poner otra grapadora.
En este momento retiramos la sonda gruesa y la sustituimos por una SNG normal que la dejaremos durante 24 horas. Nos gusta realizar un refuerzo de la línea de grapas mediante una sutura invaginante de PDS 3/0 con una doble finalidad: para disminuir la posibilidad de fugas y con fines hemostáticos. Utilizamos 2 ó 3 hilos, dependiendo de la longitud del estómago, de 20 cm que tienen un clip en su extremo para hacer tope en el inicio de la sutura. Los puntos cogen sucesivamente la cara posterior y la anterior con pequeñas presas de forma invaginante. Finalizamos cada una de ellas con un nudo corredizo. A esta sutura le hemos realizado una modificación que consiste en añadir a la sutura el borde del epiplón cortado anteriormente con lo que realizamos un parche de epiplón o epiploplastia de la línea de sección.
Una alternativa al refuerzo con sutura es el uso de grapadoras con refuerzo. Tiene como atractivo el acortar el tiempo de la intervención pero a pesar de ello, nosotros preferimos realizar la sutura manual por dos razones: porque pensamos que es mejor utilizar los tejidos propios que un cuerpo extraño, pero sobre todo por cuestión de filosofía de trabajo. Creemos que una de las maniobras más compleja de la laparoscopia es la sutura y que cuando dispones de esa habilidad, te permite progresar en la realización de laparoscopia avanzada. Por esa razón realizamos siempre que sea posible sutura manual, para ir adquiriendo mayor habilidad.

Cambiamos la posición del paciente y del equipo quirúrgico. El paciente se coloca en trendelenburg forzado y con 15º de lateralización hacia la izquierda. El equipo quirúrgico pasa a la cabecera de la mesa de operaciones para realizar el segundo tiempo de la intervención. Hay cambio de cirujano que se coloca detrás de la cabeza del paciente y un ayudante a cada lado. Monitor a la altura de la pierna izquierda del paciente.
El asa alimentaria que ascenderemos para unirla al duodeno puede subir de diferentes maneras. Al principio la subíamos de forma antecólica pero apreciamos que había tensión en la anastomosis duodeno-yeyunal por lo que cambiamos y realizamos división del epiplón mayor para subirla por esa abertura. En la actualidad la realizamos transmesocólica que nos parece la mejor ya que el camino es el más corto y la anastomosis no tiene tensión. En este caso realizamos la sección del epiplón mayor.
Identificamos la válvula ileocecal y medimos el íleon terminal. Utilizamos unas pinzas atraumáticas a las que colocamos una marca a 5 cm. Contamos 100 cm (antes lo realizábamos a 65 cm pero lo hemos alargado para evitar problemas de desnutrición calórico-proteica) y lo marcamos con 1 clip distal y 2 proximales; aquí será donde realizaremos la anastomosis quedando un asa común de 100 cm. Seguimos midiendo el íleon hasta llegar a las 60 mediciones que son 300 cm desde la válvula ileocecal y es el lugar en donde cortaremos el intestino con lo que nos quedará un asa alimentaria de 200 cm, un asa común de 100 cm y el resto del intestino de asa biliopancreática. Interesa realizar una sección del mesenterio larga, a fin de que no haya tracción con el ascenso del asa. Cortamos el intestino con grapadora carga blanca de forma transversa al asa dejando el mesenterio en la cara posterior lo que nos facilitará las siguientes anastomosis. Introducimos un clamp intestinal por el trócar del epigastrio para coger el asa alimentaria y ascenderla al compartimento superior.
El muñón del asa biliopancreática lo abrimos con bisturí ultrasónico de forma paralela a las grapas. Identificamos el asa que hemos ascendido y la vamos siguiendo distalmente al tiempo que la vamos colocando hacia la derecha del abdomen hasta que llegamos a los clips de referencia que habíamos colocado a 100 cm. De este modo evitamos malrotaciones. Retiramos los clips con el porta y realizamos una abertura antimesentérica con el ultrasónico en sentido longitudinal. Iniciamos la anastomosis con el asa biliopancreática utilizando dos trozos de hilo de PDS 3/0 de diferente longitud (20 y 24 cm) anudados para así tener una sutura con dos agujas que no sea excesivamente larga. Situamos las dos asas juntas y con las aberturas intestinales en dirección hacia el cirujano de forma vertical que es como resulta cómoda de realizar. Cogemos la aguja del cabo largo con la que damos el primer punto en el ángulo superior del asa biliopancreática de dentro a fuera; posteriormente de fuera a dentro en el ángulo del íleon y así sucesivamente cogiendo puntos totales incluyendo la línea de grapas de forma continua hasta llegar al ángulo inferior del íleon en que queda el cabo fuera. Iniciamos la cara anterior con el cabo corto por el ángulo superior del íleon introduciendo el contraporta dentro de la luz intestinal para evitar coger la cara posterior con la sutura. Damos puntos extramucosos y finalizamos en el ángulo inferior del asa biliopancreática; cortamos la aguja y anudamos las dos suturas con 3 nudos dobles y cruzados (6 nudos en total). Nos queda por cerrar la brecha mesentérica. Ya hemos tenido la precaución de dejar el asa alimentaria hacia la derecha pero si nos queda algún asa introducida en el ojal, la retiramos hacia la derecha; traccionamos de los hilos de la anastomosis hacia la pared abdominal anterior con lo que nos queda el defecto expuesto con claridad y en dirección vertical. Lo cerramos con una sutura continua monofilamento irreabsorbible de 3/0 que la terminamos con un nudo corredizo.
Hay quien realiza la sección del mesenterio y la anastomosis con grapadoras. Personalmente nos gusta más realizarlo todo manual. Creemos que hay menos estenosis en la anastomosis, se consigue una abertura del mesenterio más larga y elástica, y en tercer lugar por nuestra filosofía quirúrgica como he comentado antes.

Cambiamos nuevamente de posición volviendo a colocar al paciente en antitrendelenburg forzado. También cambiamos las posiciones y atribuciones del equipo quirúrgico, siendo ayudantes los dos cirujanos anteriores y cirujano el tercero. El asa alimentaria que estaba sujeta con el clamp es cogida por una pinza fenestrada introducida por el flanco derecho. Ponemos un punto de seda 2/0 en los ángulos superiores del duodeno y del asa alimentaria que servirá para fijar la anastomosis y orientarla en posición vertical al traccionar del hilo.
La anastomosis duodeno-yeyunal será en doble plano continuo. Damos un primer plano posterior con sutura continua de PDS 3/0 que abraza las dos líneas de grapas. Realizamos las dos aberturas con bisturí ultrasónico y confeccionamos el segundo plano de la anastomosis con una sutura con doble aguja anudada de PDS 3/0 tal como la utilizamos en la anastomosis intestinal. Hacemos sutura continua extramucosa, la posterior con cabo largo que se inicia en el ángulo superior del asa alimentaria de fuera a dentro; pasamos el hilo hasta que tenemos el tope del nudo. Seguimos la sutura dentro-fuera en duodeno y fuera-dentro en yeyuno hasta llegar al ángulo inferior duodenal en que dejamos el hilo fuera. Cogemos la otra aguja y vamos al ángulo superior del duodeno de fuera a dentro para iniciar la cara anterior. Seguimos con puntos extramucosos fuera-dentro en duodeno y dentro-fuera en yeyuno hasta llegar al ángulo inferior del yeyuno en que sale la sutura, cortamos la aguja y anudamos con el otro cabo. Por último se da el segundo plano anterior con otro hilo de PDD 3/0 de forma continua.
El motivo de realizar sutura en doble plano en esta anastomosis es para que el plano externo aproxime los tejidos y quite tensión a la anastomosis del plano interno. El enemigo de esta anastomosis es la tensión que procuramos evitarla mediante la combinación de 3 maniobras: 1º sección del epiplón o mejor aún, creando un paso transmesocólico para el asa alimentaria; 2º sección larga del mesenterio y 3º doble plano de sutura.
Realizamos control de la estanqueidad de la anastomosis introduciendo por la SNG 50 cc de suero con azul de metileno. Dependiendo de la presencia de sangre, es el momento de realizar limpieza mediante lavado con suero y aspirado.
Retiramos el trócar de 12 mm y ampliamos un poco el orificio de piel con bisturí y la fascia con tijera hasta que quepa el índice holgadamente. Con una pinza de agarre cogemos el estómago por el extremo más fino que es el pilórico y lo extraemos a través de esta herida sin introducirlo en ninguna bolsa.
Vamos a poner dos drenajes de Blake que introducimos por el orificio ampliado y extraemos por el flanco derecho. Uno lo dejamos subhepático y el otro retrogástrico. Los extremos de los dos muy altos, a nivel del hiato esofágico.
Cerramos la herida subcostal derecha con un punto en X de prolene nº 1 que introducimos con una pinza de menisco y la piel de todas las heridas con seda 2/0 con lo que finaliza la intervención.