Archivo de la categoría: Cirugía Metabólica

Gastrectomía vertical, antrectomía subtotal y omentoplastia

La gastrectomía vertical es la técnica más novedosa en la cirugía de la obesidad siendo muy popular y realizándose cada vez en mayor frecuencia por numerosos grupos quirurgicos en Europa.

Como recuerdo histórico conviene reseñar que Marceau y cols. describieron en 1991 una técnica de derivación biliopancreática a la que asociaba una gastrectomía subtotal. En 1993 cambió el tipo de gastrectomía realizándola en sentido longitudinal y llamándola gastrectomía parietal y en 1998 cambia el nombre de gastrectomía parietal por gastrectomía en manga o sleeve. Gagner en 1999 fue el primero que realizó el cruce duodenal de forma totalmente laparoscópica y en 2003 tuvo la idea de realizar el cruce duodenal en los super-super-obesos en dos etapas con la gastrectomía como primer estadío. Por lo tanto, la gastrectomía vertical como operación única tuvo su origen en el año 2003.

Hay varias controversias con respecto a esta intervención. La primera es con respecto a su denominación. Según la Real Academia Nacional de Cirugía y la SECO (Sociedad Española de la Cirugía de la Obesidad) el nombre correcto de la intervención es el de gastrectomía vertical y el nombre correcto de la estructura que queda tras realizar la gastrectomía es el de tubo gástrico. La segunda controversia está relacionada con la extensión de la intervención. Nosotros creemos firmemente, y así lo realizamos desde hace muchos años, que la gastrectomía vertical debe ser exigente, con extirpación del antro, iniciando la sección gástrica muy próxima al píloro. Con esto conseguiremos una mayor pérdida de peso que además se mantiene en el tiempo y con un buen vaciamiento gástrico. Y una tercera controversia es sobre si se sutura o no la línea de sección gástrica. Nosotros somos firmes defensores de realizar la sutura pero incluyendo en la misma el epiplón mayor con vistas a prevenir fugas y sangrado a partir de la línea de sección gástrica pero también a evitar rotaciones, acodamientos o malposiciones del tubo gástrico que pueden ocasionar complicaciones importantes.

El siguiente vídeo muestra una gastrectomía vertical tal como la realizamos en nuestro grupo.

SUTURA MANUAL EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

La sutura manual es una maniobra compleja y difícil en la cirugía laparoscópica. La mayoría de los cirujanos realizan las anastomosis ayudados con sistemas de grapado mecánico. En nuestro grupo pensamos que siempre que sea posible es mejor realizar las anastomosis a mano ya que nos aporta ventajas a la sutura mecánica.

En primer lugar, la repetición de los actos hace que vayamos mejorando progresivamente tanto en la realización de las suturas como en adquirir habilidades para la práctica de la laparoscopia. Por otra parte nos aporta más seguridad tanto en la confección de las anastomosis como en el refuerzo de las suturas mecánicas. Disminuye el sangrado de las uniones y la probabilidad de fugas. Otra de sus ventajas es la económica ya que disminuye el costo de la operación al sustituir los caros grapados mecánicos por los asequibles hilos de sutura.

Para tratar de agilizar y facilitar las suturas manuales confeccionamos lazos corredizos para iniciar las suturas continuas y realizamos nudos corredizos para terminarlas:

A) Confección del lazo corredizo

En primer lugar medimos la longitud que deseamos que tenga la sutura monofilamento. Tiene que tener una longitud que sea cómoda de manejo, no excesivamente larga (aproximadamente 20 – 23 cm).

Fig. 1

A partir de esa distancia se le da dos vueltas al hilo distal alrededor de los dedos índice y corazón de la mano izquierda, se pasa el hilo proximal entre los dos círculos de hilo formados y se extrae por el lado opuesto con lo que se forma un lazo al tirar del cabo distal apretando las dos vueltas de hilo en la base del lazo y con eso ya está formado el lazo corredizo (Fig. 2 a 8). Tiene la particularidad de que corre, se desliza y aprieta cuando tiramos del cabo proximal (el de la aguja) pero no se desliza cuando tiramos del cabo distal.

Fig. 2

Fig. 3
Fig. 4

Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
Fig. 8

Introducimos el hilo por el trócar de 12 mm con la pinza pasada a través del lazo (Fig. 9). Tras dar el primer punto cogemos por debajo de la aguja y tiramos de él (Fig. 10); con esta maniobra se desliza el lazo a lo largo de la pinza y del hilo que tenemos cogido con lo que ya se ha formado el primer nudo (Fig. 11). Tan sólo hay que tirar del hilo para que se apriete el nudo y quede firme.

Fig. 9
Fig. 10
Fig. 11

B) Nudo corredizo para finalizar la sutura contínua

La finalización de la sutura la facilitamos realizando un nudo corredizo. Para ello en el último punto introducimos el porta a través de la última lazada (Fig. 12), cogemos el hilo y lo pasamos a través de la lazada formando un bucle (Fig. 13); volvemos a pasar el porta por dicho bucle y cogemos el hilo cerca de la aguja pasándolo a su través (Fig. 14 y 15) con lo que queda formado un nudo corredizo (Fig. 16) que tan sólo hay que apretar (Fig. 17).

Fig. 12
Fig. 13
Fig. 14
Fig. 15
Fig. 16
Fig. 17

El siguiente vídeo, presentado en el 16 Congreso SECO celebrado en León en mayo de 2014 muestra la realización de las suturas manuales.

Diabetes y Cirugía

La experiencia obtenida con la realización de gastrectomía que hace 40-50 años era frecuente como tratamiento de la úlcera péptica, mostraba que los pacientes diabéticos además de solucionar su problema ulceroso, también mejoraban el control de su diabetes. A este hecho no se le dio valor hasta la llegada y desarrollo de la cirugía de la Obesidad Mórbida. Se comprobó que además del control de la obesidad se obtenía una resolución de la diabetes en un altísimo porcentaje y que además, esta resolución se conseguía mucho antes de la pérdida de peso por lo que no era achacable en exclusiva a ese factor. Las técnicas más efectivas en el control de la diabetes eran aquellas en las que se alteraba el tránsito intestinal.

Con estas experiencias se han realizado muchos estudios que en resumen evidencian que existen cambios hormonales en la alteración del tránsito digestivo que tienen una influencia capital en la evolución de la diabetes. Al eliminar el paso de los alimentos por el duodeno y yeyuno proximal, disminuye la producción de antiincretinas que son responsables del aumento de la resistencia a la insulina. Por otra parte, la derivación de la comida y su llegada más temprana al intestino distal provoca que se liberen incretinas, hormonas que disminuyen la resistencia a la insulina en los tejidos, protege y estimula la proliferación de las células beta pancreáticas y con ello la producción de insulina. Además, en el fundus del estómago se produce otra hormona, la grelina, que también tiene influencia en la diabetes inhibiendo la secreción de insulina y en el apetito, por lo que al extirpar esa región se consigue además de una restricción y disminución del consumo de calorías, un descenso radical de los niveles de grelina.

Pero no tienen por qué beneficiarse de la cirugía solamente los diabéticos obesos mórbidos. Los pacientes diabéticos con normopeso y sobrepeso también se pueden beneficiar de estos hallazgos y ofrecerles una técnica que recogiendo todas las características antes citadas no produzca una pérdida excesiva de peso. La gastrectomía vertical con sección duodenal y duodenoyeyunostomía reúne todos estos criterios. Los pacientes que se pueden beneficiar son aquellos con diabetes tipo 2 de menos de 10 años de evolución, sin lesiones vasculares importantes crónicas y con niveles de Péptido C adecuados.

Cirugía de la Obesidad y Cirugía Metabólica

Durante los días 10, 11 y 12 de marzo de 2010 se ha realizado en el Palacio de Congresos de Valencia el XII Congreso de la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad (SECO). A través de vídeos, mesas y sesiones, comunicaciones, pósters, sesiones multidisciplinares, etc, se han debatido múltiples temas relacionados con la cirugía de la obesidad mórbida tanto preoperatorios como quirúrgicos y postoperatorios.

La cirugía bariátrica ya tiene años de andadura y una madurez consolidada aunque lógicamente se siguen produciendo continuamente novedades, avances y mejoras. Pero en lo que me gustaría llamar la atención es en lo que se denomina Cirugía Metabólica. Con este término nos estamos refiriendo a la cirugía para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.

Con el desarrollo de la cirugía de la obesidad se constató que en todas las técnicas, tanto restrictivas como malabsortivas o mixtas, que fueran efectivas para el control del IMC, se producía al mismo tiempo una gran mejoría de las comorbilidades, entre ellas la diabetes, que o bien desaparecía en un alto porcentaje de los pacientes o bien se conseguía una gran mejoría clínica. Este es un hecho claramente demostrado en los pacientes obesos con IMC igual o superior a 35 kg/m2.

Pero los pacientes no obesos y con diabetes tipo 2 con mala respuesta al tratamiento médico se pueden beneficiar de unas técnicas nuevas o modificadas de intervenciones ya consolidadas que consiguen su control. Estas técnicas todavía están en fase de desarrollo y precisarán de estudios rigurosos y del paso del tiempo para su asentamiento, pero constituyen una gran esperanza para este grupo de pacientes.

Este congreso, perfectamente organizado por el Dr. Joaquín Ortega, ha demostrado una vez más, el gran nivel que tiene la Cirugía Bariátrica en nuestro pais. Alcoy siempre ha sido centro pionero y de referencia en esta cirugía y en este congreso ha presentado el póster “Cálculo del IMC esperable después de cirugía bariátrica. Estudio multicéntrico con 7410 pacientes” por N. Pérez, C. Serra, A. Baltasar, R. Bou, M. Bengochea y F. Borrás, habiendo conseguido el Premio al mejor póster de Cirugía.