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Gastrectomía vertical, antrectomía subtotal y omentoplastia

La gastrectomía vertical es la técnica más novedosa en la cirugía de la obesidad siendo muy popular y realizándose cada vez en mayor frecuencia por numerosos grupos quirurgicos en Europa.

Como recuerdo histórico conviene reseñar que Marceau y cols. describieron en 1991 una técnica de derivación biliopancreática a la que asociaba una gastrectomía subtotal. En 1993 cambió el tipo de gastrectomía realizándola en sentido longitudinal y llamándola gastrectomía parietal y en 1998 cambia el nombre de gastrectomía parietal por gastrectomía en manga o sleeve. Gagner en 1999 fue el primero que realizó el cruce duodenal de forma totalmente laparoscópica y en 2003 tuvo la idea de realizar el cruce duodenal en los super-super-obesos en dos etapas con la gastrectomía como primer estadío. Por lo tanto, la gastrectomía vertical como operación única tuvo su origen en el año 2003.

Hay varias controversias con respecto a esta intervención. La primera es con respecto a su denominación. Según la Real Academia Nacional de Cirugía y la SECO (Sociedad Española de la Cirugía de la Obesidad) el nombre correcto de la intervención es el de gastrectomía vertical y el nombre correcto de la estructura que queda tras realizar la gastrectomía es el de tubo gástrico. La segunda controversia está relacionada con la extensión de la intervención. Nosotros creemos firmemente, y así lo realizamos desde hace muchos años, que la gastrectomía vertical debe ser exigente, con extirpación del antro, iniciando la sección gástrica muy próxima al píloro. Con esto conseguiremos una mayor pérdida de peso que además se mantiene en el tiempo y con un buen vaciamiento gástrico. Y una tercera controversia es sobre si se sutura o no la línea de sección gástrica. Nosotros somos firmes defensores de realizar la sutura pero incluyendo en la misma el epiplón mayor con vistas a prevenir fugas y sangrado a partir de la línea de sección gástrica pero también a evitar rotaciones, acodamientos o malposiciones del tubo gástrico que pueden ocasionar complicaciones importantes.

El siguiente vídeo muestra una gastrectomía vertical tal como la realizamos en nuestro grupo.

GIST gástrico

Los tumores estromales o GIST (gastrointestinal stromal tumor) son tumores de origen mesenquimal que asientan en el tracto gastrointestinal. La edad media de aparición está en torno a los 58-60 años. La localización gástrica es con mucho la más frecuente (70%) seguida de la de intestino delgado (20%).

Con frecuencia son asintomáticos pudiendo en ocasiones, acompañando al crecimiento del tumor, presentar molestias vagas, sensación nauseosa o hemorragia. Por ello el diagnóstico suele ser incidental descubriéndose en el trascurso de pruebas diagnósticas realizadas por otra razón.

La presencia de un GIST no presupone malignidad o benignidad. Los criterias que se utilizan en la actualidad para determinar el potencial de malignidad son el tamaño del tumor y el índice mitótico. Fletcher ha propuesto un método de evaluación de la conducta biológica de los GIST según estos parámetros:

Riesgo Tamaño Mitosis
Muy bajo < 2 cm < 5/50 CSF
Bajo 2-5 cm < 5/50 CSF
Intermedio < 5 cm 6-10/50 CSF
5-10 cm < 5/50 CSF
Alto > 5 cm > 5/50 CSF
>10 cm Cualquier conteo
Cualquier tamaño > 10/50 CSF

El tratamiento quirúrgico es la primera elección. Se debe realizar una resección local adecuada con márgenes libres de tumor no precisando realizar disección ganglionar alguna ya que no afectan al tejido linfático.

Presentamos el vídeo de una resección gástrica por GIST en un paciente al quese le descubrió al realizar un TAC abdominal en el transcurso del seguimiento por otra patología.

Gastrectomía vertical con plastia de epiplón

La gastrectomía vertical es una técnica restrictiva muy efectiva para el tratamiento de la obsidad mórbida. Es la más novedosa de las técnicas restrictivas y muy popular entre los cirujanos bariátricos estando en auge y expansión contínua.

Es la primera parte del cruce duodenal y consiste en la extirpación del 80% del estómago dejando una pequeña parte en forma de tubo a expensas de la curvadura menor. La magnitud de la resección es variable entre los diferentes grupos quirúrgicos que la realizan, dependiendo sobre todo del inicio distal de la gastrectomía y de la separación de la gastrectomía de la curvadura menor.

Para ser verdaderamente efectiva y conseguir una pérdida de peso importante y sobre todo persistente, la gastrectomía se debe de iniciar próxima al píloro y siguiendo una dirección paralela a la curvadura menor gástrica utilizando una sonda de 12 mm de diámetro como tutor, termina a nivel del ángulo de His extirpando por completo el fundus gástrico. La capacidad del tubo gástrico resultante es de 50-60 ml.

Para minimizar la incidencia de complicaciones realizábamos desde siempre una sutura invaginante de la línea de sección gástrica. En la actualidad realizamos una modificación de esta sutura englobando en los puntos el epiplón mayor además de cara posterior y anterior gástrica. Con ello, además de invaginar la línea de sección con las grapas, se consigue un parche o plastia de epiplón con lo que se disminuye la incidencia de fístulas. Tiene además otro efecto beneficioso que es la estabilización de la neocurvadura mayor y el tubo gástrico evitando angulaciones y malposiciones en forma de tirabuzón con lo que el vaciamiento es mejor.

En los dos vídeos siguientes se muestra la realización de la gastrectomía vertical y la sutura con el parche de epiplón.

Ulcus péptico

Las úlceras pépticas, gástricas o duodenales, consisten en una pérdida de sustancia de la mucosa gastroduodenal de profundidad variable. Las causas que las producen son múltiples, siendo con mucho las más frecuentes las asociadas a infección por helicobacter pylori, las asociadas a la ingesta de antiinflamatorios o aspirina y las úlceras de estrés.

Antiguamente la necesidad de realizar cirugía para el tratamiento de las úlceras y sus complicaciones (hemorragias, perforaciones, estenosis…) era muy frecuente, pero en los últimos tiempos ha disminuido mucho debido a la efectividad del tratamiento médico.

No obstante sigue habiendo un número de casos que requieren la realización de una intervención quirúrgica, bien porque sea una úlcera refractaria o resistente al tratamiento médico o porque aparezca alguna complicación.

Una vez sentada la indicación quirúrgica, la elección de la vía de acceso es claramente favorable a la laparoscopia por su menor traumatismo, postoperatorio más confortable, menor número de complicaciones generales y de herida, etc.

El vídeo ilustra la realización de una vagotomía troncular por laparoscopia.


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