Cruce duodenal

El cruce duodenal (CD) es una técnica muy efectiva de cirugía bariátrica. Es la más efectiva para controlar el peso así como para corregir las comorbilidades asociadas a la misma. Es una cirugía mixta o híbrida ya que asocia el componente restrictivo al malabsortivo. Es la técnica más compleja de la cirugía bariátrica.
Nuestras preferencias para el tratamiento de la obesidad son : de 35-45 de IMC realizamos gastrectomía vertical (GV). De 45-50 discutimos con el paciente la técnica entre CD y GV. De 50-65, el cruce duodenal como primera elección. Por encima de 65 si es obesidad central y de 70 si es periférica, realizamos GV. Todas las intervenciones bariátricas se realizan siempre por laparoscopia.
Este es un vídeo de 30 minutos de duración de un cruce duodenal y la descripción detallada de la técnica.

El paciente se coloca en decúbito supino con las piernas separadas colocadas sobre unas perneras. Se fijan los muslos por medio de unas sábanas que se anudan a la mesa. Además se colocan unos topes en los hombros y en pared costal izquierda. Estas fijaciones y topes nos servirán en los diferentes momentos de la intervención para evitar que el paciente se desplace y pueda caer.
Entramos siempre en el abdomen con un trócar óptico de 12 mm de diámetro introducido en la región subcostal derecha a nivel de la línea medioclavicular y a 4 traveses de dedo por debajo del reborde costal. Para este paso se tiene que utilizar una óptica de 0º. Se deben colocar dos cangrejos en la piel para hacer contratracción y los movimientos de introducción deber de ser del tipo de rotación oscilante en el sentido horario y antihorario sin hacer excesiva presión de introducción del trócar. Así evitaremos una introducción rápida y peligrosa sobre todo en los pacientes que tengan una pared débil.
Conectamos el gas y realizamos la insuflación. Ponemos el limitador de presión a 15 mm. Una vez realizado el neumoperitoneo cambiamos la óptica a una de 30º e introducimos el resto de trócares. Primero un trócar de 10 mm a la altura del anterior y discretamente a la izquierda de la línea media para evitar el ligamento redondo y 4 trócares de 5 mm en el flanco izquierdo, subcostal izquierdo, en epigastrio y en flanco derecho sucesivamente.
Una vez introducidos todos los trócares realizamos una maniobra para desplazar el ligamento redondo que suele ser muy voluminoso y molesto. Desde el flanco izquierdo introducimos el porta largo y atravesamos el ligamento falciforme, recogemos una sutura de seda nº 0 ó 1 con aguja recta que hemos introducido por debajo de la última costilla derecha, rodeamos el ligamento redondo y volvemos a sacarla al exterior próximo a su entrada. Anudamos la sutura en la pared abdominal sobre una gasa con lo que nos queda el ligamento redondo elevado y desplazado hacia la derecha.
Esta paciente tenía una cirugía bariátrica previa como podemos apreciar por las adherencias; se le había colocado una anilla de goretex por laparoscopia y la anilla había sufrido inclusión dentro del estómago y expulsión de la misma. Estas adherencias nos obligan a su sección para exponer la anatomía antes de proseguir con la cirugía del cruce duodenal.
Nosotros entendemos esta cirugía como una cirugía de equipo. Somos 3 cirujanos y los 3 intervienen de forma más o menos activa dependiendo del momento de la intervención. A grandes rasgos, la intervención del cruce duodenal la dividimos en 3 tiempos. El primer tiempo es el de la realización de la gastrectomía tubular y la sección duodenal y la realiza un primer cirujano y le ayudan los otros dos. El segundo tiempo es el de la parte malabsortiva con medición de las asas intestinales, su división y la anastomosis del asa biliopancreática al asa digestiva formando el asa común, que lo realiza el segundo cirujano y le ayudan los otros dos. El tercer tiempo es el de la anastomosis del asa alimentaria al duodeno que lo realiza el tercer cirujano y le ayudan los otros dos. Creemos que así es mejor para todos; no es tan fatigoso como si realizara un solo cirujano todos los tiempos, tienes tus momentos de tensión y de más relajación, todo el mundo participa siendo un estímulo para ir mejorando técnicamente, etc.
La posición del primer tiempo es en antitrendelenburg forzado para que se desplacen las vísceras y el epiplón mayor hacia abajo. El cirujano se coloca entre las piernas del paciente y manejando las pinzas introducidas en subcostal bilateral; un ayudante a la derecha del paciente que maneja la cámara en el trócar central y una pinza fenestrada por el trócar del costado derecho; el otro ayudante se sitúa a la izquierda y maneja el separador hepático introducido por epigastrio y una pinza fenestrada por el flanco izquierdo.
Empezamos la esqueletización de la curvadura mayor gástrica en la zona más próxima a la cámara. El cirujano tiene el bisturí ultrasónico en su mano derecha y una pinza disectora conectada a coagulación monopolar en la izquierda y los dos ayudantes sostienen el estómago con las pinzas fenestradas. Hacemos siempre la disección con bisturí ultrasónico ya que estamos convencidos de que es el mejor instrumento para realizarla. La coagulación la utilizamos para controlar cualquier sangrado que ocurriera durante la disección. Una vez seccionados los primeros vasos y conseguido el acceso a la transcavidad de los epiplones, seguimos en dirección ascendente por la curvadura mayor hacia el fundus y los vasos cortos. Vamos cambiando sucesivamente el agarre de la curvadura mayor desde la derecha y del epiplón desde la izquierda para ir exponiendo los vasos a seccionar. Además hay que detenerse a cortar las adherencias que desde la cara posterior gástrica se fijan en el páncreas y que existen en un alto porcentaje de los pacientes. Este paso es fundamental para el posterior paso de la grapadora al realizar la gastrectomía.
Llegamos a los vasos cortos en donde hay que ir con mucho cuidado con el ultrasónico, cauterizando bien y sin dar ningún tirón. Si se produce algún sangrado a partir de un vaso corto lo mejor es sacar el ultrasónico e introducir otra pinza disectora y así con dos pinzas disectoras de punta fina y con coagulación se puede controlar la hemorragia. La liberación del estómago por la izquierda llega hasta exponer el pilar izquierdo diafragmático y seccionar la membrana frenoesofágica. La completa liberación se siente en la pinza que desde el flanco derecho sostiene el fundus y que al realizar movimientos oscilantes comprueba la total movilidad del fundus. En este caso, tras liberar el fundus apreciamos una zona fibrosa cicatricial secuela de haber tenido la banda a ese nivel. Para comprobar que hay buen paso por la zona fibrótica, introducimos una sonda gruesa, de 12 mm de diámetro.
Seguimos con la liberación de la curvadura mayor gástrica en dirección hacia antro-píloro. Esta liberación la realiza el ayudante situado a la izquierda del paciente ya que la dirección correcta del ultrasónico se consigue introduciéndolo por el trócar del flanco izquierdo. El epiplón mayor se secciona en dos capas progresivamente hasta sobrepasar el píloro en 2-3 cm. Todos estos pasos son exactamente iguales en la gastrectomía tubular ya que nosotros empezamos la sección del estómago a nivel del píloro.
Una vez en el duodeno, se eleva el estómago con la pinza fenestrada introducida por el flanco derecho y se realiza la disección de la cara posterior duodenal. Se identifica el borde duodenal superior, se labra un túnel entre la pared duodenal y la arteria pilórica por donde pasamos una grapadora con carga blanca introducida por el trócar de 12 mm subcostal derecho. Como quiera que al inicio de nuestra experiencia tuvimos una muerte por dehiscencia del muñón duodenal, siempre reforzamos el cierre con una sutura continua invaginante de PDS 3/0. El hilo lleva un clip de anclaje distal y se finaliza la sutura con un nudo corredizo de Cuschieri. En este paso hay que tener mucho cuidado con la arteria gastroduodenal que está muy próxima a la pared posterior y que muchas veces nos queda expuesta
Después de terminar la sección duodenal vamos a realizar la gastrectomía vertical. Introducimos la sonda de 12 mm y la colocamos pegada a la curvadura menor como medida de seguridad para no producir estenosis y como guía de calibrado del tamaño del tubo. La sección se realiza desde la derecha del paciente por el ayudante situado en dicho lugar que con la mano izquierda mantiene el píloro y con la derecha introduce la grapadora por el trócar de 12 mm subcostal derecho. Creemos que esta es la dirección correcta para poder iniciar la gastrectomía a nivel del píloro lo cual es esencial para conseguir una restricción adecuada y unos resultados satisfactorios. Los dos primeros disparos se realizan con carga verde ya que a este nivel la pared gástrica es muy espesa. Los siguientes disparos se realizan con carga dorada o azul. En este caso como quiera que la pared gástrica está engrosada por fibrosis, utilizamos carga verde o dorada. Hay que utilizar grapadoras hasta que esté completamente cortado y separado el estómago; éste es un punto crítico en donde se producen fugas y en muchas ocasiones nos queda un pequeño puente por terminar de cortar en donde se aprecia la presencia de grapas y podemos estar tentados de cortarlo con tijeras. No hay que fiarse y conviene poner otra grapadora.
En este momento retiramos la sonda gruesa y la sustituimos por una SNG normal que la dejaremos durante 24 horas. Nos gusta realizar un refuerzo de la línea de grapas mediante una sutura invaginante de PDS 3/0 con una doble finalidad: para disminuir la posibilidad de fugas y con fines hemostáticos. Utilizamos 2 ó 3 hilos, dependiendo de la longitud del estómago, de 20 cm que tienen un clip en su extremo para hacer tope en el inicio de la sutura. Los puntos cogen sucesivamente la cara posterior y la anterior con pequeñas presas de forma invaginante. Finalizamos cada una de ellas con un nudo corredizo. A esta sutura le hemos realizado una modificación que consiste en añadir a la sutura el borde del epiplón cortado anteriormente con lo que realizamos un parche de epiplón o epiploplastia de la línea de sección.
Una alternativa al refuerzo con sutura es el uso de grapadoras con refuerzo. Tiene como atractivo el acortar el tiempo de la intervención pero a pesar de ello, nosotros preferimos realizar la sutura manual por dos razones: porque pensamos que es mejor utilizar los tejidos propios que un cuerpo extraño, pero sobre todo por cuestión de filosofía de trabajo. Creemos que una de las maniobras más compleja de la laparoscopia es la sutura y que cuando dispones de esa habilidad, te permite progresar en la realización de laparoscopia avanzada. Por esa razón realizamos siempre que sea posible sutura manual, para ir adquiriendo mayor habilidad.

Cambiamos la posición del paciente y del equipo quirúrgico. El paciente se coloca en trendelenburg forzado y con 15º de lateralización hacia la izquierda. El equipo quirúrgico pasa a la cabecera de la mesa de operaciones para realizar el segundo tiempo de la intervención. Hay cambio de cirujano que se coloca detrás de la cabeza del paciente y un ayudante a cada lado. Monitor a la altura de la pierna izquierda del paciente.
El asa alimentaria que ascenderemos para unirla al duodeno puede subir de diferentes maneras. Al principio la subíamos de forma antecólica pero apreciamos que había tensión en la anastomosis duodeno-yeyunal por lo que cambiamos y realizamos división del epiplón mayor para subirla por esa abertura. En la actualidad la realizamos transmesocólica que nos parece la mejor ya que el camino es el más corto y la anastomosis no tiene tensión. En este caso realizamos la sección del epiplón mayor.
Identificamos la válvula ileocecal y medimos el íleon terminal. Utilizamos unas pinzas atraumáticas a las que colocamos una marca a 5 cm. Contamos 100 cm (antes lo realizábamos a 65 cm pero lo hemos alargado para evitar problemas de desnutrición calórico-proteica) y lo marcamos con 1 clip distal y 2 proximales; aquí será donde realizaremos la anastomosis quedando un asa común de 100 cm. Seguimos midiendo el íleon hasta llegar a las 60 mediciones que son 300 cm desde la válvula ileocecal y es el lugar en donde cortaremos el intestino con lo que nos quedará un asa alimentaria de 200 cm, un asa común de 100 cm y el resto del intestino de asa biliopancreática. Interesa realizar una sección del mesenterio larga, a fin de que no haya tracción con el ascenso del asa. Cortamos el intestino con grapadora carga blanca de forma transversa al asa dejando el mesenterio en la cara posterior lo que nos facilitará las siguientes anastomosis. Introducimos un clamp intestinal por el trócar del epigastrio para coger el asa alimentaria y ascenderla al compartimento superior.
El muñón del asa biliopancreática lo abrimos con bisturí ultrasónico de forma paralela a las grapas. Identificamos el asa que hemos ascendido y la vamos siguiendo distalmente al tiempo que la vamos colocando hacia la derecha del abdomen hasta que llegamos a los clips de referencia que habíamos colocado a 100 cm. De este modo evitamos malrotaciones. Retiramos los clips con el porta y realizamos una abertura antimesentérica con el ultrasónico en sentido longitudinal. Iniciamos la anastomosis con el asa biliopancreática utilizando dos trozos de hilo de PDS 3/0 de diferente longitud (20 y 24 cm) anudados para así tener una sutura con dos agujas que no sea excesivamente larga. Situamos las dos asas juntas y con las aberturas intestinales en dirección hacia el cirujano de forma vertical que es como resulta cómoda de realizar. Cogemos la aguja del cabo largo con la que damos el primer punto en el ángulo superior del asa biliopancreática de dentro a fuera; posteriormente de fuera a dentro en el ángulo del íleon y así sucesivamente cogiendo puntos totales incluyendo la línea de grapas de forma continua hasta llegar al ángulo inferior del íleon en que queda el cabo fuera. Iniciamos la cara anterior con el cabo corto por el ángulo superior del íleon introduciendo el contraporta dentro de la luz intestinal para evitar coger la cara posterior con la sutura. Damos puntos extramucosos y finalizamos en el ángulo inferior del asa biliopancreática; cortamos la aguja y anudamos las dos suturas con 3 nudos dobles y cruzados (6 nudos en total). Nos queda por cerrar la brecha mesentérica. Ya hemos tenido la precaución de dejar el asa alimentaria hacia la derecha pero si nos queda algún asa introducida en el ojal, la retiramos hacia la derecha; traccionamos de los hilos de la anastomosis hacia la pared abdominal anterior con lo que nos queda el defecto expuesto con claridad y en dirección vertical. Lo cerramos con una sutura continua monofilamento irreabsorbible de 3/0 que la terminamos con un nudo corredizo.
Hay quien realiza la sección del mesenterio y la anastomosis con grapadoras. Personalmente nos gusta más realizarlo todo manual. Creemos que hay menos estenosis en la anastomosis, se consigue una abertura del mesenterio más larga y elástica, y en tercer lugar por nuestra filosofía quirúrgica como he comentado antes.

Cambiamos nuevamente de posición volviendo a colocar al paciente en antitrendelenburg forzado. También cambiamos las posiciones y atribuciones del equipo quirúrgico, siendo ayudantes los dos cirujanos anteriores y cirujano el tercero. El asa alimentaria que estaba sujeta con el clamp es cogida por una pinza fenestrada introducida por el flanco derecho. Ponemos un punto de seda 2/0 en los ángulos superiores del duodeno y del asa alimentaria que servirá para fijar la anastomosis y orientarla en posición vertical al traccionar del hilo.
La anastomosis duodeno-yeyunal será en doble plano continuo. Damos un primer plano posterior con sutura continua de PDS 3/0 que abraza las dos líneas de grapas. Realizamos las dos aberturas con bisturí ultrasónico y confeccionamos el segundo plano de la anastomosis con una sutura con doble aguja anudada de PDS 3/0 tal como la utilizamos en la anastomosis intestinal. Hacemos sutura continua extramucosa, la posterior con cabo largo que se inicia en el ángulo superior del asa alimentaria de fuera a dentro; pasamos el hilo hasta que tenemos el tope del nudo. Seguimos la sutura dentro-fuera en duodeno y fuera-dentro en yeyuno hasta llegar al ángulo inferior duodenal en que dejamos el hilo fuera. Cogemos la otra aguja y vamos al ángulo superior del duodeno de fuera a dentro para iniciar la cara anterior. Seguimos con puntos extramucosos fuera-dentro en duodeno y dentro-fuera en yeyuno hasta llegar al ángulo inferior del yeyuno en que sale la sutura, cortamos la aguja y anudamos con el otro cabo. Por último se da el segundo plano anterior con otro hilo de PDD 3/0 de forma continua.
El motivo de realizar sutura en doble plano en esta anastomosis es para que el plano externo aproxime los tejidos y quite tensión a la anastomosis del plano interno. El enemigo de esta anastomosis es la tensión que procuramos evitarla mediante la combinación de 3 maniobras: 1º sección del epiplón o mejor aún, creando un paso transmesocólico para el asa alimentaria; 2º sección larga del mesenterio y 3º doble plano de sutura.
Realizamos control de la estanqueidad de la anastomosis introduciendo por la SNG 50 cc de suero con azul de metileno. Dependiendo de la presencia de sangre, es el momento de realizar limpieza mediante lavado con suero y aspirado.
Retiramos el trócar de 12 mm y ampliamos un poco el orificio de piel con bisturí y la fascia con tijera hasta que quepa el índice holgadamente. Con una pinza de agarre cogemos el estómago por el extremo más fino que es el pilórico y lo extraemos a través de esta herida sin introducirlo en ninguna bolsa.
Vamos a poner dos drenajes de Blake que introducimos por el orificio ampliado y extraemos por el flanco derecho. Uno lo dejamos subhepático y el otro retrogástrico. Los extremos de los dos muy altos, a nivel del hiato esofágico.
Cerramos la herida subcostal derecha con un punto en X de prolene nº 1 que introducimos con una pinza de menisco y la piel de todas las heridas con seda 2/0 con lo que finaliza la intervención.