GIST gástrico

Los tumores estromales o GIST (gastrointestinal stromal tumor) son tumores de origen mesenquimal que asientan en el tracto gastrointestinal. La edad media de aparición está en torno a los 58-60 años. La localización gástrica es con mucho la más frecuente (70%) seguida de la de intestino delgado (20%).

Con frecuencia son asintomáticos pudiendo en ocasiones, acompañando al crecimiento del tumor, presentar molestias vagas, sensación nauseosa o hemorragia. Por ello el diagnóstico suele ser incidental descubriéndose en el trascurso de pruebas diagnósticas realizadas por otra razón.

La presencia de un GIST no presupone malignidad o benignidad. Los criterias que se utilizan en la actualidad para determinar el potencial de malignidad son el tamaño del tumor y el índice mitótico. Fletcher ha propuesto un método de evaluación de la conducta biológica de los GIST según estos parámetros:

Riesgo Tamaño Mitosis
Muy bajo < 2 cm < 5/50 CSF
Bajo 2-5 cm < 5/50 CSF
Intermedio < 5 cm 6-10/50 CSF
5-10 cm < 5/50 CSF
Alto > 5 cm > 5/50 CSF
>10 cm Cualquier conteo
Cualquier tamaño > 10/50 CSF

El tratamiento quirúrgico es la primera elección. Se debe realizar una resección local adecuada con márgenes libres de tumor no precisando realizar disección ganglionar alguna ya que no afectan al tejido linfático.

Presentamos el vídeo de una resección gástrica por GIST en un paciente al quese le descubrió al realizar un TAC abdominal en el transcurso del seguimiento por otra patología.

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Ópera y Medicina (y VI)

En el acto V de Pelléas y Mélisande (1902) de Claude Debussy (1862-1918) Mélisande acaba de dar a luz a una niña y el médico que la atiende comenta que está muy débil; en efecto se va apagando lentamente y finalmente muere.

El sonido lejano (1912) de Franz Schreker hay un personaje de nombre Rudolf que es médico e íntimo amigo del protagonista, Fritz. También de Schreker es la ópera El buscador de tesoros en la que un personaje es “el médico del rey”.

En Turandot (1917) de Ferruccio Busoni aparecen nada menos que 8 médicos, 4 tenores y 4 bajos.

Palestrina (1917) de Hans Pfitzner; uno de las múltiples personajes es un doctor joven.

Serguéi Serguéievich Prokófiev estrenó en 1921 El amor de las tres naranjas. En el acto I los médicos le diagnostican al hijo del rey una hipocondría que sólo se cura con la risa. En Guerra y Paz (1946) aparece un médico francés, el doctor Metivier.

Wozzeck es una ópera de Alban Berg (1925). En ella el protagonista se ofrece como cobaya en los experimentos del doctor debiendo comer exclusivamente judías durante varios meses. Tiene visiones lo que según el doctor demuestra que una alimentación insuficiente ocasiona trastornos mentales. El médico está seguro de que este descubrimiento le abrirá las puertas de la inmortalidad.

También de Berg es la ópera Lulú (1937); la trama se centra en el ascenso y la caída de una mujer que desempeña los papeles de esposa infiel, amante caprichosa, objeto de deseo, artista de cabaret, asesina, fugitiva y prostituta. El consejero médico Goll, es el primer esposo de Lulú; encarga un cuadro de su esposa al pintor el cual intenta seducir, persigue y captura a Lulú. Se escucha a Goll llamando a la puerta; al entrar y verlos juntos muere de un ataque al corazón.

De Dimitri Shostakovich es la ópera cómica La nariz (1929) en la que un hombre pierde su nariz y tras mucho buscarla un policía se la devuelve pero entonces la nariz no quiere estar en la cara del hombre no pudiendo hacer nada incluso el médico. Felizmente al final la nariz vuelve a estar en donde debe.

Ernst Krenek compuso Carlos Quinto (1938) cuya acción transcurre en su retiro en el monasterio de Yuste. Henri Mathys es su médico de cámara y tiene un papel hablado.

Diálogos de carmelitas (1947) es una ópera de Francis Poulenc. Entre los personajes hay “un médico”.

Osud (El destino) (1958) es una ópera en tres actos con música de Leoš Janáček raramente representada y el primer acto transcurre en un balneario de Moravia en donde aparece el doctor Suda.

La visita de la vieja dama (1971) de Gottfried von Einem está basada en la tragicomedia en tres actos de Friedrich Dürrenmatt y cuyo libreto escribió él mismo. En ella aparecen múltiples personajes, entre ellos el médico.

En Alcanzamos el río (1978) de Hans Werner Henze aparece un médico en la parte I que comunica al General que quedara ciego.

Un rey que escucha (1984) es una ópera o más bien teatro musical de Luciano Berio que está basada en La Tempestad de Shakespeare; en la segunda parte aparecen un médico y una enfermera que acuden a atender al protagonista Próspero que acaba por morir.

La máscara negra (1986) es una ópera en un acto de Krzysztof Penderecki en donde aparece el Doctor Knoblochzer.

La caída de la casa Usher (1988) de Philip Glass está basada en la obra de Edgar Allan Poe. En ella también aparece un médico.

Vincent (1990) es una ópera de Einojuhani Rautavaara. En el manicomio en el que está ingresado Van Gogh está el doctor Rey. En el epílogo el médico y el enfermero ¡le rechazan un cuadro! por temor a hacer el ridículo.

Hay óperas en las que la presencia del médico es puramente testimonial aportando su presencia pero como personaje mudo. Esto sucede en El caballero de la Rosa (1911) y en Arabella (1933) de Richard Strauss, en Peter Grimes (1945) de Benjamin Britten y en Jueves desde la luz (1981) de Karlheinz Stockhausen,

He pretendido exponer las óperas en las que entre sus personajes aparezca algún médico. El motivo de ello es por mi doble condición de médico y aficionado a este arte maravilloso. Probablemente, casi con seguridad, habrá quedado por reseñar alguna ópera en la que se de esta circunstancia. Agradecería enormemente del amable lector que conozca alguna ópera no citada aquí en la que aparezca algún médico que me hiciera un comentario.

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Ópera y Medicina (V)

Los cuentos de Hoffmann (1881) es una ópera en cinco actos de Jacques Offenbach (1819-1880). En el tercer acto aparece el malévolo doctor Milagro. Antonia tiene muy buena voz pero su padre le prohibe cantar ya que además de la voz también heredó de su madre la tuberculosis que se agravaría si canta. Entra el doctor Milagro y el padre que sospecha que fue el causante de la muerte de su esposa intenta echarlo; el doctor Milagro hace cantar a Antonia con artes diabólicos dando vida al retrato de la madre que le dice que cante mientras el doctor Milagro toca frenéticamente el violín. Antonia canta y fallece.

Iolanta (1892) de Piotr Illich Tchaikovski es ciega de nacimiento y su padre, el rey, la tiene aislada para que ella no sepa de esta circunstancia y no sea infeliz. El rey solicita al médico árabe Ebn-Jahia que la cure; el médico le dice es posible si ella se entera de su ceguera y desea curarse.

En Fedora, ópera en tres actos de Umberto Giordano (1898), aparecen tres médicos: el doctor Boroff, el doctor Loreck que es cirujano y el doctor Müller. En el primer acto, el conde Vladimiro es herido de gravedad y el doctor Loreck junto al doctor Müller (papel mudo) le atienden.

En el segundo acto hace su presentación el médico Boroff en una fiesta en el palacio de Fedora (vídeo); en este fragmento podemos oír el aria “Amor ti vieta” con Plácido Domingo interpretando el papel de Loris Ipanoff. Al final de la ópera es el médico que asiste a Fedora tras haber ingerido un veneno.

En otras óperas el médico destaca precisamente por no aparecer, como en La Boheme de Giacomo Puccini (1896). Ya en el cuarto y último acto y estando enferma de gravedad Mimi se avisa al médico el cual promete que irá pero no llega a aparecer.En Gianni Schicchi (1918), Puccini trata del tema de los cazadores de fortuna y la ambición que conlleva una herencia. Gianni Schicchi suplanta al difunto para simular que está vivo y consigue engañar al médico, el doctor Spinelloccio que se marcha muy orgulloso e hinchado alabando su talento y su formación médica.

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Ópera y Medicina (IV)

Giuseppe Verdi (1813-1901), uno de los más grandes y prolíficos compositores de ópera utiliza entre sus personajes a médicos en varias de ellas. En Macbeth (1847) el médico tiene un pequeño papel en el cuarto acto atendiendo a la reina Lady Macbeth que vaga por el castillo sonámbula y frotándose las manos intentando limpiárselas de sangre. La Traviata (1853) es una de las cumbres de la ópera; la protagonista, Violetta, está afecta de tuberculosis y en el tercer acto aparece su médico, el Doctor Grenvil que intenta consolar y animarla diciéndole que va a mejorar a pesar de que anuncia a la sirvienta de Violetta, Annina, de que morirá pronto debido al avanzado estado de la enfermedad. 

Las vísperas sicilianas (1855) está basada en un hecho histórico real. El 30 de marzo de 1282 los campesinos de Sicilia se rebelaron en contra de las fuerzas francesas que gobernaban la isla. Giovanni da Procida fue una figura histórica; era el gobernador de Procida, una isla cercana a la costa de Sicilia, propiedad de los Hohenstaufen y también era un famoso doctor. Cuando los Hohenstaufen fueron finalmente expulsados de Sicilia, da Procida se exilió. Posteriormente volvió y encabezó la insurrección contra los franceses. La pieza más brillante de la partitura es el aria para bajo de Procida, en la que éste expresa su añoranza de la patria, «O tu Palermo, térra adorata» (Acto II).

PROCIDA
Oh patria, o cara patria,
alfin ti veggo!
L’esule ti saluta
dopo sì lunga assenza.
Il fiorente tuo suolo
ripien d’amore io bacio,
reco il mio voto a te
col braccio e il core!
Oh tu, Palermo, terra adorata,
a me sì caro riso d’amor!
Ah! alza la fronte
tanto oltraggiata,
il tuo ripiglia
primier splendor!
Chiesi aita
a straniere nazioni,
ramingai per castella e città;
ma insensibili
ai fervido sprone,
dicea ciascun:
Siciliani ov’è
il prisco valor?
Su, sorgete, sorgete
a vittoria, all’onor!
Oh tu Palermo, ecc.
PROCIDA
¡Oh patria, oh amada patria,
al fin te veo!
El desterrado te saluda
después de larga ausencia.
Tu florido suelo
beso lleno de amor.
¡Te ofrezco mi brazo
y mi corazón!
¡Oh Palermo, tierra adorada,
de mis primeros recuerdos
sonrisa de amor!
¡Ah! ¡Alza la frente
tan ultrajada,
recobra
tu primer esplendor!
Pedí ayuda a naciones extranjeras,
erré por castillos y ciudades;
pero insensibles
a los fervientes ruegos,
respondían con vana piedad:
¡Sicilianos!
¿Dónde está vuestro antiguo valor?
¡Arriba, levantaos, resurgid
por la victoria y el honor!
¡Oh Palermo, etc.

La fuerza del destino (1862) está basada en la obra Don Álvaro o La fuerza del sino del Duque de Rivas. En el tercer acto Don Álvaro es herido de gravedad y es atendido por un cirujano del ejército español que consigue salvarle. Falstaff (1893) es la última ópera compuesta por Verdi; en ella tiene un papel destacado un médico, el Doctor Cajus. Al principio Cajus acusa a los sirvientes de Falstaff de haberle robado siendo despedido de mala manera. Falstaff pretende seducir a las esposas de dos individuos de buena posición. Cajus avisará a uno de ellos de las intenciones de Falstaff y además consigue que le prometa darle a su hija en matrimonio. Todos maquinan darle a Falstaff su merecido pero al final terminan engañados y burlados Falstaff y Cajus el cual se ha casado equivocadamente con el criado Bardolfo. Falstaff, encantado con el hecho de no ser el único engañado, proclama en una fuga, que todo el mundo canta, la moraleja de la historia: Todo en el mundo es burla.

Un personaje enigmático y protagonista de algunas óperas es Fausto. Johan Faust verdaderamente existió; nacido en 1480 murió en 1540. Era hijo ilegítimo de un rico campesino de Knittlingen y fue médico, astrólogo y mago. La leyenda de Fausto y sus invocaciones y pactos con el diablo ha inspirado una gran cantidad de obras literarias, musicales, cinematográficas, etc., que podemos consultar en http://es.wikipedia.org/wiki/Anexo:Obras_basadas_en_la_leyenda_de_Fausto. De todas ellas destaca el Fausto de Goethe cuya primera parte se publicó en 1808 y la segunda en 1832. En cuanto a la ópera el mito de Fausto se ha tratado en múltiples ocasiones. La primera de ellas fue Faust de Louis Spohr estrenada en Praga en 1816 y considerada como la primera ópera romántica. En 1846 Hector Berlioz compuso La Damnation de Faust (La condenación de Fausto). En 1859 se estrenó en el Teatro Lírico de París la ópera en cinco actos Fausto de Charles Gounod, quizá la más representada sobre el tema. Arrigo Boito compuso Mefistófeles en 1868, ópera con grandes influencias de Wagner. Ferruccio Busoni estrenó su obra maestra Doktor Faust en Dresde en 1925. También aparece el Doctor Fausto, aunque no como personaje principal, en la ópera de Serguéi Prokófiev El Ángel de Fuego (1955, La Fenice de Venecia).

Vemos la escena del Acto III del Fausto de Gounod, con Alfredo Kraus como protagonista, que transcurre en el jardín de la casa de Margarita en donde Fausto canta la célebre aria “Salut! Demeure chaste et pure” alabando la pureza de su amada.

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Ópera y Medicina (III)

En El elixir de amor (L’elisir d’amore) (1832) de Gaetano Donizetti aparece otro famosísimo médico, el milagroso y embaucador “Doctor” Dulcamara. Este doctor enciclopédico le ofrece un maravilloso elixir a Nemorino tras preguntarle si tiene algo parecido a la poción amorosa de Isolda. Dulcamara dice que sí. El doctor Dulcamara es el poseedor de un extraordinario elixir con propiedades portentosas que además de rejuvenecer, conseguir amantes, etc, mueve al paralítico, sana al apopléjico, al asmático,, al asfixiado, al histérico, al diabético, restablece el tímpano, robustece al raquítico, y hasta cura el dolor de hígado que últimamente está muy de moda. Por supuesto que el famoso elixir es vino.

DULCAMARA
Udite, udite, o rustici
attenti non fiatate.
Io già suppongo e immagino
che al par di me sappiate
ch’io sono quel gran medico,
dottore enciclopedico
chiamato Dulcamara,
la cui virtù preclara
e i portenti infiniti
son noti in tutto il mondo… e in altri siti.
Benefattor degli uomini,
riparator dei mali,
in pochi giorni io sgombero
io spazzo gli ospedali,
e la salute a vendere
per tutto il mondo io vo.
Compratela, compratela,
per poco io ve la do.
È questo l’odontalgico
mirabile liquore,
dei topi e delle cimici
possente distruttore,
i cui certificati
autentici, bollati
toccar vedere e leggere
a ciaschedun farò.
Per questo mio specifico,
simpatico mirifico,
un uom, settuagenario
e valetudinario,
nonno di dieci bamboli
ancora diventò.
Per questo Tocca e sana
in breve settimana
più d’un afflitta vedova
di piangere cessò.
O voi, matrone rigide,
ringiovanir bramate?
Le vostre rughe incomode
con esso cancellate.
Volete voi, donzelle,
ben liscia aver la pelle?
Voi, giovani galanti,
per sempre avere amanti?
Comprate il mio specifico,
per poco io ve lo do.
Ei move i paralitici,
spedisce gli apoplettici,
gli asmatici, gli asfittici,
gl’isterici, i diabetici,
guarisce timpanitidi,
e scrofole e rachitidi,
e fino il mal di fegato,
che in moda diventò.
Comprate il mio specifico,
per poco io ve lo do.
L’ho portato per la posta
da lontano mille miglia
mi direte: quanto costa?
quanto vale la bottiglia?
Cento scudi?… Trenta?… Venti?
No… nessuno si sgomenti.
Per provarvi il mio contento
di sì amico accoglimento,
io vi voglio, o buona gente,
uno scudo regalar.
DULCAMARA
Oid, oid, rústicos campesinos;
atentos y no digáis ni una palabra.
Ya supongo e imagino
que lo mismo que yo sabéis
que soy aquel gran medico,
doctor enciclopédico,
llamado Dulcamara,
cuya virtud distinguida
y su infinito portento
son conocidos en el universo… y otros lados.
Soy benefactor de los hombres,
curador de males,
en pocos días evacuo
y limpio los hospitales,
y voy vendiendo la salud
por todo el mundo.
Compradla, compradla,
que os la doy barato.
Y es este odontológico
y admirable licor,
de insectos y ratones
poderoso destructor,
cuyo certificado
auténtico, embotellado,
tocarlo, mirarlo y leerlo
a cualquiera dejo yo.
Gracias a este específico
y simpático milagroso,
un hombre sexagenario
valetudinario
aún se convirtió
en abuelo de diez niños.
Por este “toca y sana”
en breves semanas
más de una afligida viuda
de llorar cesó.
Vosotras, severas matronas
¿queréis rejuvenecer?
Vuestras arrugas incomodas
con esto se quitarán.
¿Queréis, doncellas,
tener suave la piel?
¿Queréis, jóvenes galantes
tener siempre amantes?
¡Compradme mi específico
que por poco lo doy!
Mueve al paralítico,
sana al apopléjico,
al asmático, al asfixiado,
al histérico, al diabético,
restablece el tímpano,
robustece al raquítico,
y hasta cura el dolor de hígado
que últimamente está muy de moda.
¡Compradme mi específico
que por poco lo doy!
Lo he traído por correo
desde miles de millas lejanas.
Me diréis: ¿cuánto cuesta?
¿Cuánto vale la botella?
¿Cien escudos?… ¿Treinta?… ¿Veinte?
No… que nadie se desanime.
Para probar mi agradecimiento
por tan cálido recibimiento
os lo dejaré, oh buena gente,
por un escudo nada mas.

En el vídeo vemos la llegada de Dulcamara al pueblo y su presentación.

También de Donizetti es la jocosa ópera Don Pasquale (1843). Este es un viejo y rico solterón que posee una inflamada pasión y desea casarse con una mujer joven. El Doctor Malatesta será el que le curará la fogosidad con una treta que le quitará de manera fulminante el deseo de casarse. Le presenta a su dulce “hermana” la cual después de un simulacro de boda se transforma en una mujer furiosa e insoportable con lo que a Don Pasquale se le cura el ardor ipso facto. Son numerosas las óperas en las que un viejo queda en ridículo por tener ardor amoroso; la voluptuosidad parece algo reservado en exclusiva a los jóvenes.
En el siguiente vídeo Malatesta procede a describir los atributos de la futura novia (Cav.: Bella siccome un angelo – “Bella como un ángel”). Le confiesa que es su hermana Sofronia, doncella bella y pura, recién salida del convento.

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Cruce duodenal

El cruce duodenal (CD) es una técnica muy efectiva de cirugía bariátrica. Es la más efectiva para controlar el peso así como para corregir las comorbilidades asociadas a la misma. Es una cirugía mixta o híbrida ya que asocia el componente restrictivo al malabsortivo. Es la técnica más compleja de la cirugía bariátrica.
Nuestras preferencias para el tratamiento de la obesidad son : de 35-45 de IMC realizamos gastrectomía vertical (GV). De 45-50 discutimos con el paciente la técnica entre CD y GV. De 50-65, el cruce duodenal como primera elección. Por encima de 65 si es obesidad central y de 70 si es periférica, realizamos GV. Todas las intervenciones bariátricas se realizan siempre por laparoscopia.
Este es un vídeo de 30 minutos de duración de un cruce duodenal y la descripción detallada de la técnica.

El paciente se coloca en decúbito supino con las piernas separadas colocadas sobre unas perneras. Se fijan los muslos por medio de unas sábanas que se anudan a la mesa. Además se colocan unos topes en los hombros y en pared costal izquierda. Estas fijaciones y topes nos servirán en los diferentes momentos de la intervención para evitar que el paciente se desplace y pueda caer.
Entramos siempre en el abdomen con un trócar óptico de 12 mm de diámetro introducido en la región subcostal derecha a nivel de la línea medioclavicular y a 4 traveses de dedo por debajo del reborde costal. Para este paso se tiene que utilizar una óptica de 0º. Se deben colocar dos cangrejos en la piel para hacer contratracción y los movimientos de introducción deber de ser del tipo de rotación oscilante en el sentido horario y antihorario sin hacer excesiva presión de introducción del trócar. Así evitaremos una introducción rápida y peligrosa sobre todo en los pacientes que tengan una pared débil.
Conectamos el gas y realizamos la insuflación. Ponemos el limitador de presión a 15 mm. Una vez realizado el neumoperitoneo cambiamos la óptica a una de 30º e introducimos el resto de trócares. Primero un trócar de 10 mm a la altura del anterior y discretamente a la izquierda de la línea media para evitar el ligamento redondo y 4 trócares de 5 mm en el flanco izquierdo, subcostal izquierdo, en epigastrio y en flanco derecho sucesivamente.
Una vez introducidos todos los trócares realizamos una maniobra para desplazar el ligamento redondo que suele ser muy voluminoso y molesto. Desde el flanco izquierdo introducimos el porta largo y atravesamos el ligamento falciforme, recogemos una sutura de seda nº 0 ó 1 con aguja recta que hemos introducido por debajo de la última costilla derecha, rodeamos el ligamento redondo y volvemos a sacarla al exterior próximo a su entrada. Anudamos la sutura en la pared abdominal sobre una gasa con lo que nos queda el ligamento redondo elevado y desplazado hacia la derecha.
Esta paciente tenía una cirugía bariátrica previa como podemos apreciar por las adherencias; se le había colocado una anilla de goretex por laparoscopia y la anilla había sufrido inclusión dentro del estómago y expulsión de la misma. Estas adherencias nos obligan a su sección para exponer la anatomía antes de proseguir con la cirugía del cruce duodenal.
Nosotros entendemos esta cirugía como una cirugía de equipo. Somos 3 cirujanos y los 3 intervienen de forma más o menos activa dependiendo del momento de la intervención. A grandes rasgos, la intervención del cruce duodenal la dividimos en 3 tiempos. El primer tiempo es el de la realización de la gastrectomía tubular y la sección duodenal y la realiza un primer cirujano y le ayudan los otros dos. El segundo tiempo es el de la parte malabsortiva con medición de las asas intestinales, su división y la anastomosis del asa biliopancreática al asa digestiva formando el asa común, que lo realiza el segundo cirujano y le ayudan los otros dos. El tercer tiempo es el de la anastomosis del asa alimentaria al duodeno que lo realiza el tercer cirujano y le ayudan los otros dos. Creemos que así es mejor para todos; no es tan fatigoso como si realizara un solo cirujano todos los tiempos, tienes tus momentos de tensión y de más relajación, todo el mundo participa siendo un estímulo para ir mejorando técnicamente, etc.
La posición del primer tiempo es en antitrendelenburg forzado para que se desplacen las vísceras y el epiplón mayor hacia abajo. El cirujano se coloca entre las piernas del paciente y manejando las pinzas introducidas en subcostal bilateral; un ayudante a la derecha del paciente que maneja la cámara en el trócar central y una pinza fenestrada por el trócar del costado derecho; el otro ayudante se sitúa a la izquierda y maneja el separador hepático introducido por epigastrio y una pinza fenestrada por el flanco izquierdo.
Empezamos la esqueletización de la curvadura mayor gástrica en la zona más próxima a la cámara. El cirujano tiene el bisturí ultrasónico en su mano derecha y una pinza disectora conectada a coagulación monopolar en la izquierda y los dos ayudantes sostienen el estómago con las pinzas fenestradas. Hacemos siempre la disección con bisturí ultrasónico ya que estamos convencidos de que es el mejor instrumento para realizarla. La coagulación la utilizamos para controlar cualquier sangrado que ocurriera durante la disección. Una vez seccionados los primeros vasos y conseguido el acceso a la transcavidad de los epiplones, seguimos en dirección ascendente por la curvadura mayor hacia el fundus y los vasos cortos. Vamos cambiando sucesivamente el agarre de la curvadura mayor desde la derecha y del epiplón desde la izquierda para ir exponiendo los vasos a seccionar. Además hay que detenerse a cortar las adherencias que desde la cara posterior gástrica se fijan en el páncreas y que existen en un alto porcentaje de los pacientes. Este paso es fundamental para el posterior paso de la grapadora al realizar la gastrectomía.
Llegamos a los vasos cortos en donde hay que ir con mucho cuidado con el ultrasónico, cauterizando bien y sin dar ningún tirón. Si se produce algún sangrado a partir de un vaso corto lo mejor es sacar el ultrasónico e introducir otra pinza disectora y así con dos pinzas disectoras de punta fina y con coagulación se puede controlar la hemorragia. La liberación del estómago por la izquierda llega hasta exponer el pilar izquierdo diafragmático y seccionar la membrana frenoesofágica. La completa liberación se siente en la pinza que desde el flanco derecho sostiene el fundus y que al realizar movimientos oscilantes comprueba la total movilidad del fundus. En este caso, tras liberar el fundus apreciamos una zona fibrosa cicatricial secuela de haber tenido la banda a ese nivel. Para comprobar que hay buen paso por la zona fibrótica, introducimos una sonda gruesa, de 12 mm de diámetro.
Seguimos con la liberación de la curvadura mayor gástrica en dirección hacia antro-píloro. Esta liberación la realiza el ayudante situado a la izquierda del paciente ya que la dirección correcta del ultrasónico se consigue introduciéndolo por el trócar del flanco izquierdo. El epiplón mayor se secciona en dos capas progresivamente hasta sobrepasar el píloro en 2-3 cm. Todos estos pasos son exactamente iguales en la gastrectomía tubular ya que nosotros empezamos la sección del estómago a nivel del píloro.
Una vez en el duodeno, se eleva el estómago con la pinza fenestrada introducida por el flanco derecho y se realiza la disección de la cara posterior duodenal. Se identifica el borde duodenal superior, se labra un túnel entre la pared duodenal y la arteria pilórica por donde pasamos una grapadora con carga blanca introducida por el trócar de 12 mm subcostal derecho. Como quiera que al inicio de nuestra experiencia tuvimos una muerte por dehiscencia del muñón duodenal, siempre reforzamos el cierre con una sutura continua invaginante de PDS 3/0. El hilo lleva un clip de anclaje distal y se finaliza la sutura con un nudo corredizo de Cuschieri. En este paso hay que tener mucho cuidado con la arteria gastroduodenal que está muy próxima a la pared posterior y que muchas veces nos queda expuesta
Después de terminar la sección duodenal vamos a realizar la gastrectomía vertical. Introducimos la sonda de 12 mm y la colocamos pegada a la curvadura menor como medida de seguridad para no producir estenosis y como guía de calibrado del tamaño del tubo. La sección se realiza desde la derecha del paciente por el ayudante situado en dicho lugar que con la mano izquierda mantiene el píloro y con la derecha introduce la grapadora por el trócar de 12 mm subcostal derecho. Creemos que esta es la dirección correcta para poder iniciar la gastrectomía a nivel del píloro lo cual es esencial para conseguir una restricción adecuada y unos resultados satisfactorios. Los dos primeros disparos se realizan con carga verde ya que a este nivel la pared gástrica es muy espesa. Los siguientes disparos se realizan con carga dorada o azul. En este caso como quiera que la pared gástrica está engrosada por fibrosis, utilizamos carga verde o dorada. Hay que utilizar grapadoras hasta que esté completamente cortado y separado el estómago; éste es un punto crítico en donde se producen fugas y en muchas ocasiones nos queda un pequeño puente por terminar de cortar en donde se aprecia la presencia de grapas y podemos estar tentados de cortarlo con tijeras. No hay que fiarse y conviene poner otra grapadora.
En este momento retiramos la sonda gruesa y la sustituimos por una SNG normal que la dejaremos durante 24 horas. Nos gusta realizar un refuerzo de la línea de grapas mediante una sutura invaginante de PDS 3/0 con una doble finalidad: para disminuir la posibilidad de fugas y con fines hemostáticos. Utilizamos 2 ó 3 hilos, dependiendo de la longitud del estómago, de 20 cm que tienen un clip en su extremo para hacer tope en el inicio de la sutura. Los puntos cogen sucesivamente la cara posterior y la anterior con pequeñas presas de forma invaginante. Finalizamos cada una de ellas con un nudo corredizo. A esta sutura le hemos realizado una modificación que consiste en añadir a la sutura el borde del epiplón cortado anteriormente con lo que realizamos un parche de epiplón o epiploplastia de la línea de sección.
Una alternativa al refuerzo con sutura es el uso de grapadoras con refuerzo. Tiene como atractivo el acortar el tiempo de la intervención pero a pesar de ello, nosotros preferimos realizar la sutura manual por dos razones: porque pensamos que es mejor utilizar los tejidos propios que un cuerpo extraño, pero sobre todo por cuestión de filosofía de trabajo. Creemos que una de las maniobras más compleja de la laparoscopia es la sutura y que cuando dispones de esa habilidad, te permite progresar en la realización de laparoscopia avanzada. Por esa razón realizamos siempre que sea posible sutura manual, para ir adquiriendo mayor habilidad.

Cambiamos la posición del paciente y del equipo quirúrgico. El paciente se coloca en trendelenburg forzado y con 15º de lateralización hacia la izquierda. El equipo quirúrgico pasa a la cabecera de la mesa de operaciones para realizar el segundo tiempo de la intervención. Hay cambio de cirujano que se coloca detrás de la cabeza del paciente y un ayudante a cada lado. Monitor a la altura de la pierna izquierda del paciente.
El asa alimentaria que ascenderemos para unirla al duodeno puede subir de diferentes maneras. Al principio la subíamos de forma antecólica pero apreciamos que había tensión en la anastomosis duodeno-yeyunal por lo que cambiamos y realizamos división del epiplón mayor para subirla por esa abertura. En la actualidad la realizamos transmesocólica que nos parece la mejor ya que el camino es el más corto y la anastomosis no tiene tensión. En este caso realizamos la sección del epiplón mayor.
Identificamos la válvula ileocecal y medimos el íleon terminal. Utilizamos unas pinzas atraumáticas a las que colocamos una marca a 5 cm. Contamos 100 cm (antes lo realizábamos a 65 cm pero lo hemos alargado para evitar problemas de desnutrición calórico-proteica) y lo marcamos con 1 clip distal y 2 proximales; aquí será donde realizaremos la anastomosis quedando un asa común de 100 cm. Seguimos midiendo el íleon hasta llegar a las 60 mediciones que son 300 cm desde la válvula ileocecal y es el lugar en donde cortaremos el intestino con lo que nos quedará un asa alimentaria de 200 cm, un asa común de 100 cm y el resto del intestino de asa biliopancreática. Interesa realizar una sección del mesenterio larga, a fin de que no haya tracción con el ascenso del asa. Cortamos el intestino con grapadora carga blanca de forma transversa al asa dejando el mesenterio en la cara posterior lo que nos facilitará las siguientes anastomosis. Introducimos un clamp intestinal por el trócar del epigastrio para coger el asa alimentaria y ascenderla al compartimento superior.
El muñón del asa biliopancreática lo abrimos con bisturí ultrasónico de forma paralela a las grapas. Identificamos el asa que hemos ascendido y la vamos siguiendo distalmente al tiempo que la vamos colocando hacia la derecha del abdomen hasta que llegamos a los clips de referencia que habíamos colocado a 100 cm. De este modo evitamos malrotaciones. Retiramos los clips con el porta y realizamos una abertura antimesentérica con el ultrasónico en sentido longitudinal. Iniciamos la anastomosis con el asa biliopancreática utilizando dos trozos de hilo de PDS 3/0 de diferente longitud (20 y 24 cm) anudados para así tener una sutura con dos agujas que no sea excesivamente larga. Situamos las dos asas juntas y con las aberturas intestinales en dirección hacia el cirujano de forma vertical que es como resulta cómoda de realizar. Cogemos la aguja del cabo largo con la que damos el primer punto en el ángulo superior del asa biliopancreática de dentro a fuera; posteriormente de fuera a dentro en el ángulo del íleon y así sucesivamente cogiendo puntos totales incluyendo la línea de grapas de forma continua hasta llegar al ángulo inferior del íleon en que queda el cabo fuera. Iniciamos la cara anterior con el cabo corto por el ángulo superior del íleon introduciendo el contraporta dentro de la luz intestinal para evitar coger la cara posterior con la sutura. Damos puntos extramucosos y finalizamos en el ángulo inferior del asa biliopancreática; cortamos la aguja y anudamos las dos suturas con 3 nudos dobles y cruzados (6 nudos en total). Nos queda por cerrar la brecha mesentérica. Ya hemos tenido la precaución de dejar el asa alimentaria hacia la derecha pero si nos queda algún asa introducida en el ojal, la retiramos hacia la derecha; traccionamos de los hilos de la anastomosis hacia la pared abdominal anterior con lo que nos queda el defecto expuesto con claridad y en dirección vertical. Lo cerramos con una sutura continua monofilamento irreabsorbible de 3/0 que la terminamos con un nudo corredizo.
Hay quien realiza la sección del mesenterio y la anastomosis con grapadoras. Personalmente nos gusta más realizarlo todo manual. Creemos que hay menos estenosis en la anastomosis, se consigue una abertura del mesenterio más larga y elástica, y en tercer lugar por nuestra filosofía quirúrgica como he comentado antes.

Cambiamos nuevamente de posición volviendo a colocar al paciente en antitrendelenburg forzado. También cambiamos las posiciones y atribuciones del equipo quirúrgico, siendo ayudantes los dos cirujanos anteriores y cirujano el tercero. El asa alimentaria que estaba sujeta con el clamp es cogida por una pinza fenestrada introducida por el flanco derecho. Ponemos un punto de seda 2/0 en los ángulos superiores del duodeno y del asa alimentaria que servirá para fijar la anastomosis y orientarla en posición vertical al traccionar del hilo.
La anastomosis duodeno-yeyunal será en doble plano continuo. Damos un primer plano posterior con sutura continua de PDS 3/0 que abraza las dos líneas de grapas. Realizamos las dos aberturas con bisturí ultrasónico y confeccionamos el segundo plano de la anastomosis con una sutura con doble aguja anudada de PDS 3/0 tal como la utilizamos en la anastomosis intestinal. Hacemos sutura continua extramucosa, la posterior con cabo largo que se inicia en el ángulo superior del asa alimentaria de fuera a dentro; pasamos el hilo hasta que tenemos el tope del nudo. Seguimos la sutura dentro-fuera en duodeno y fuera-dentro en yeyuno hasta llegar al ángulo inferior duodenal en que dejamos el hilo fuera. Cogemos la otra aguja y vamos al ángulo superior del duodeno de fuera a dentro para iniciar la cara anterior. Seguimos con puntos extramucosos fuera-dentro en duodeno y dentro-fuera en yeyuno hasta llegar al ángulo inferior del yeyuno en que sale la sutura, cortamos la aguja y anudamos con el otro cabo. Por último se da el segundo plano anterior con otro hilo de PDD 3/0 de forma continua.
El motivo de realizar sutura en doble plano en esta anastomosis es para que el plano externo aproxime los tejidos y quite tensión a la anastomosis del plano interno. El enemigo de esta anastomosis es la tensión que procuramos evitarla mediante la combinación de 3 maniobras: 1º sección del epiplón o mejor aún, creando un paso transmesocólico para el asa alimentaria; 2º sección larga del mesenterio y 3º doble plano de sutura.
Realizamos control de la estanqueidad de la anastomosis introduciendo por la SNG 50 cc de suero con azul de metileno. Dependiendo de la presencia de sangre, es el momento de realizar limpieza mediante lavado con suero y aspirado.
Retiramos el trócar de 12 mm y ampliamos un poco el orificio de piel con bisturí y la fascia con tijera hasta que quepa el índice holgadamente. Con una pinza de agarre cogemos el estómago por el extremo más fino que es el pilórico y lo extraemos a través de esta herida sin introducirlo en ninguna bolsa.
Vamos a poner dos drenajes de Blake que introducimos por el orificio ampliado y extraemos por el flanco derecho. Uno lo dejamos subhepático y el otro retrogástrico. Los extremos de los dos muy altos, a nivel del hiato esofágico.
Cerramos la herida subcostal derecha con un punto en X de prolene nº 1 que introducimos con una pinza de menisco y la piel de todas las heridas con seda 2/0 con lo que finaliza la intervención.

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Ópera y Medicina (II)

Médico y boticario (1786) es una ópera de Karl Ditters von Dittersdorf (1739-1799). En ella el doctor Krautmann está enemistado con el boticario Stössel por lo que no se permite la boda entre los hijos de ambos. Las disputas de ambos llegan hasta el punto de que el médico se entera de que ha muerto un paciente tratado por el boticario y le quiere denunciar por curanderismo. Se suceden los engaños y artimañas de los jóvenes y al final consiguen casarse.

Cosi fan tutte (1790), dramma giocoso compuesto por Mozart, trata sobre la fidelidad de las mujeres. Dos hermanas tienen unos prometidos que están tan completamente seguros de  su fidelidad que hacen una apuesta con Don Alfonso. Simulan que deben ir a la guerra volviendo posteriormente disfrazados debiendo cada uno de ellos enamorar a la otra. En un principio las mujeres los rechazan pero Don Alfonso idea que simulen estar envenenados para atraer la atención de las mujeres. Es en este momento en que la sirviente Despina, confabulada con Don Alfonso y disfrazada de médico los sana con las ondas de un gran imán (en recuerdo de Mesmer y su cura con magnetismo a finales del siglo XVIII). Los personajes proclaman “questo médico vale un Perú”.

Además de El Barbero de Sevilla, Rossini compuso otras óperas en las que aparece algún médico. En El viaje a Reims (Il viaggio a Reims) (1825) la acción transcurre en el Hotel balneario “El lirio de oro” en Plombières-les-Bains de Francia. Don Prudencio es el médico del balneario. En la escena segunda, aparece don Prudencio y a pesar de que él mismo se considera con gran talento, la opinión de los demás es muy distinta.

DON PRUDENZIO
Benché, grazie al mio talento,
stian già tutti meglio assai,
di partir, in tal momento,
la licenza non darei;
ma tenerli io non potrei,
ed è meglio d’abbondar.
(alle donne)
Ve l’ho detto, e vel ripeto,
oggi il bagno non si prende;
son sospese le faccende,
non si pensa che a viaggiar.
CORO
Oh! che gusto! almen potremo
oggi andare a passeggiar.
(Le inservienti de’ bagni partono.)
DON PRUDENZIO
Ma vediam, le colazioni
se a’ miei ordin son conformi.
ANTONIO
Ah! si esamini, s’informi,
tutto in regola vedrà.
DON PRUDENZIO
Si dispongono a partire;
ma non cal, quest’oggi ancora,
qui costretto a garantire
son la loro sanità.
GLI ALTRI
(fra lei)
Oh! con questo gran dottore
stanno freschi in verità.
DON PRUDENCIO
Aunque, gracias a mi talento,
todos están ya mucho mejor,
no les daré licencia
para que se vayan en este momento.
Pero ya no puedo tenerlos por más tiempo,
así que es mejor que se vayan.
(a las mujeres)
Lo he dicho y lo repito
hoy no hay baño.
Todo eso lo he suspendido,
sólo hay que pensar en el viaje
CORO
¡Ay! ¡Qué bien!
Por lo menos hoy podremos pasear.
(Las criadas de los baños salen)
DON PRUDENCIO
Veamos…
Los desayunos están correctos.
ANTONIO
¡Ah! Si los mira y remira
todo correcto lo verá.
DON PRUDENCIO
Se disponen a partir;
pero no, todavía no.
Yo estoy aquí para garantizar
su salud.
LOS DEMÁS
(en voz baja)
¡Oh! Con este gran médico
todos estamos más muertos que vivos.

Matilde di Shabran (1821) se trata de un melodrama jocoso ambientado el la Edad Media, en tierras castellanas. La trama transcurre en un castillo gótico. La obra está dividida en dos actos. Aliprando es el médico personal de Corradino y se sirve de su hipocondría para aprovecharse y manejarle.

En Capuletos y Montescos (I Capuleti e i Montecchi) ópera en dos actos de Vincenzo Bellini estrenada en 1830 en La Feniche, y Lorenzo es un médico que intenta parar la guerra a muerte entre las dos familias y ayuda a Romeo en sus relaciones con Giulietta.
En el vídeo el quinteto final del Acto I “Soccorso, sostegno”

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Ópera y Medicina (I)

La definición de arte según la RAE (Del lat. ars, artis, y este calco del gr. τέχνη) incluye: 1. amb. Virtud, disposición y habilidad para hacer algo. 2. amb. Manifestación de la actividad humana mediante la cual se expresa una visión personal y desinteresada que interpreta lo real o imaginado con recursos plásticos, lingüísticos o sonoros. 3. amb. Conjunto de preceptos y reglas necesarios para hacer bien algo. 4. amb. Maña, astucia., etc…

La Medicina además de su carácter claramente científico y cada vez más apoyada en instrumentos y métodos científicos, también tiene un componente, como el arte, de tipo subjetivo, intuitivo y de creación. Y ello es debido a que el paciente, las personas, somos tan complejos que no puede ser todo explicado a través de sistemas deductivos. Por eso la Medicina además de ciencia también es arte.

Las Bellas Artes tienen por objeto expresar la belleza y comprenden la arquitectura, la escultura, la pintura, la literatura, la danza y la música. La Ópera (del italiano opera, “obra musical”) es un género que aglutina todas la bellas artes: la música (orquesta, solistas, coro y director); la poesía (por medio del libreto); las artes escénicas, en especial la actuación, el ballet y la danza; las artes escenográficas; (pintura, artes plásticas, decoración, arquitectura); la iluminación y otros efectos escénicos; el maquillaje y los vestuarios.

Los temas y personajes de la ópera que en un principio fueron mitológicos y de carácter trágico,  poco a poco fueron abarcando otros temas más actuales, de la vida corriente y en forma de comedias. La ópera es un magnífico escaparate de situaciones, personajes y oficios que nos muestran la evolución de la humanidad a lo largo del tiempo. Y no es de extrañar que dentro del ingente caudal de intérpretes abunde la figura del médico. En unas óperas con papeles bastante significados y en muchas otras como secundarios, acompañantes o figurantes. Con respecto a las tesituras o registros hay de todo, tenores, barítonos, bajos, papeles hablados y personajes mudos pero lo que más abundan son los bajos.

Hay que reconocer que en general los médicos no gozan en general de las simpatías de los autores ridiculizándolos en muchas ocasiones. Intentaré reseñar las óperas en las que aparece algún médico, aunque sea disfrazado, en orden cronológico con respecto a su estreno y por autores.

Uno de los médicos más famosos del mundo de la ópera es Don Bartolo, personaje que aparece en tres óperas de diferentes autores no coetáneos. La primera aparición es en la ópera de Giovanni Paisiello y libreto en italiano de Giuseppe Petrosellini cuyo título completo es “Il barbiere di Siviglia, ovvero La Precauzione inutile (1782) dramma giocoso per musica tradotto liberamente dal francese, da rappresentarsi nel Teatro Imperiale del corte, l’anno 1782″2 (Trad.: “El barbero de Sevilla, o La precaución inútil, drama cómico con música libremente traducido del francés, presentado en el Teatro Imperial de la corte, el año 1782″). Como continuación de esta ópera, Wolfgang Amadeus Mozart ideó Las bodas de Fígaro (Le nozze di Figaro) (1786), ópera de gran envergadura y musicalidad que constituye un punto culminante de la historia de la música y del arte en general. La tercera obra en la que aparece nuestro médico es en El Barbero de Sevilla (Il barbiere di Siviglia) (1816), obra maestra de la ópera bufa en dos actos con música de Gioachino Rossini y libreto en italiano de Cesare Sterbini. Las tres están basadas en la Trilogía de Fígaro de Pierre-Augustin Caron de Beaumarchais; la primera y tercera en Le Barbier de Séville ou la Précaution inutile, comedia en cinco actos y la de Mozart en La Folle journée, ou le Mariage de Figaro, también comedia en cinco actos. En ellas nuestro Don Bartolo no sale demasiado bien parado, cuando no ridiculizado estando enfrentado a Fígaro y el Conde de Almaviva en El Barbero a causa de su pretensión de desposarse con su pupila Rosina; en Las bodas se hará cómplice del ama de llaves Marcellina para tratar de que Fígaro se case con ella.

Veamos un fragmento de cada una de ellas. El primer vídeo pertenece al segundo acto de la ópera de Paisiello y es el Trío de los estornudos y bostezos (Dr. Bartolo, Giovinetto, Svegliato). El Doctor Bartolo regresa a su casa y mosqueado pregunta a sus criados Lo Svegliato e Il Giovinetto si ha entrado alguien en la casa en su ausencia. Los estornudos del uno por una alergia y los bostezos del otro por un somnífero que le había dado Fígaro enfadan a Bartolo.       Paisiello: Il barbiere di Siviglia – Terzetto

El segundo vídeo es de la ópera de Mozart y corresponde al primer acto de las Bodas de Fígaro. Marcellina, el ama de llaves del palacio, y Don Bartolo planean casar a la dama con Fígaro, en cumplimiento a un contrato hecho tiempo atrás. Él la ayudará en venganza por su Rosinna perdida (Aria: La vendetta).

En el primer acto del Barbero de Rossini, Don Bartolo sospecha de Rossina y le hace una advertencia: (Aria: A un dottor della mia sorte – “A un doctor de mi condición”). En el papel de Don Bartolo, el español Carlos Chausson en una gran interpretación realizada en la magnífica producción de la Ópera de Zurich (2001).

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Diabetes y Cirugía

La experiencia obtenida con la realización de gastrectomía que hace 40-50 años era frecuente como tratamiento de la úlcera péptica, mostraba que los pacientes diabéticos además de solucionar su problema ulceroso, también mejoraban el control de su diabetes. A este hecho no se le dio valor hasta la llegada y desarrollo de la cirugía de la Obesidad Mórbida. Se comprobó que además del control de la obesidad se obtenía una resolución de la diabetes en un altísimo porcentaje y que además, esta resolución se conseguía mucho antes de la pérdida de peso por lo que no era achacable en exclusiva a ese factor. Las técnicas más efectivas en el control de la diabetes eran aquellas en las que se alteraba el tránsito intestinal.

Con estas experiencias se han realizado muchos estudios que en resumen evidencian que existen cambios hormonales en la alteración del tránsito digestivo que tienen una influencia capital en la evolución de la diabetes. Al eliminar el paso de los alimentos por el duodeno y yeyuno proximal, disminuye la producción de antiincretinas que son responsables del aumento de la resistencia a la insulina. Por otra parte, la derivación de la comida y su llegada más temprana al intestino distal provoca que se liberen incretinas, hormonas que disminuyen la resistencia a la insulina en los tejidos, protege y estimula la proliferación de las células beta pancreáticas y con ello la producción de insulina. Además, en el fundus del estómago se produce otra hormona, la grelina, que también tiene influencia en la diabetes inhibiendo la secreción de insulina y en el apetito, por lo que al extirpar esa región se consigue además de una restricción y disminución del consumo de calorías, un descenso radical de los niveles de grelina.

Pero no tienen por qué beneficiarse de la cirugía solamente los diabéticos obesos mórbidos. Los pacientes diabéticos con normopeso y sobrepeso también se pueden beneficiar de estos hallazgos y ofrecerles una técnica que recogiendo todas las características antes citadas no produzca una pérdida excesiva de peso. La gastrectomía vertical con sección duodenal y duodenoyeyunostomía reúne todos estos criterios. Los pacientes que se pueden beneficiar son aquellos con diabetes tipo 2 de menos de 10 años de evolución, sin lesiones vasculares importantes crónicas y con niveles de Péptido C adecuados.

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Carcinoma de colon

La incidencia del cáncer colorrectal ha ido aumentando progresivamente siendo en la actualidad en nuestro medio la neoplasia maligna más frecuente. En su desarrollo intervienen tanto factores ambientales como genéticos. La mayoría de los cánceres colorrectales se desarrollan a partir de pólipos adenomatosos preexistentes.

De ahí la importancia de realizar estudios de despistaje y diagnóstico precoz a fin de detectar los pólipos colónicos y las neoplasias en sus estadíos iniciales.

Su tratamiento es quirúrgico de entrada con algunas excepciones y consiste en realizar una extirpación oncológica con resección en bloque de la tumoración y su territorio ganglionar consiguiendo márgenes de extirpación sanos con el objetivo de conseguir el control de la enfermedad y evitar la aparición de recidivas locales.

La vía de acceso puede ser por laparotomía o por laparoscopia. Los estudios realizados confirman que con la laparoscopia se consiguen los mismos resultados oncológicos que con la cirugía abierta, añadiendo a su favor las ventajas inherentes al acceso laparoscópico. Con la laparoscopia se siguen los principios oncológicos: se sigue la técnica de “no tocar”, se realiza la disección sobre planos anatómicos (fascia de Toldt), se realiza la sección de los vasos en su origen consiguiendo una linfadenectomía satisfactoria y unos márgenes de resección libres de tumor y se extrae la pieza evitando el contacto con la pared abdominal.

Podemos ver a continuación un vídeo para ilustrar la extirpación de un carcinoma de colon sigmoide por vía laparoscópica.

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