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Diabetes y Cirugía

La experiencia obtenida con la realización de gastrectomía que hace 40-50 años era frecuente como tratamiento de la úlcera péptica, mostraba que los pacientes diabéticos además de solucionar su problema ulceroso, también mejoraban el control de su diabetes. A este hecho no se le dio valor hasta la llegada y desarrollo de la cirugía de la Obesidad Mórbida. Se comprobó que además del control de la obesidad se obtenía una resolución de la diabetes en un altísimo porcentaje y que además, esta resolución se conseguía mucho antes de la pérdida de peso por lo que no era achacable en exclusiva a ese factor. Las técnicas más efectivas en el control de la diabetes eran aquellas en las que se alteraba el tránsito intestinal.

Con estas experiencias se han realizado muchos estudios que en resumen evidencian que existen cambios hormonales en la alteración del tránsito digestivo que tienen una influencia capital en la evolución de la diabetes. Al eliminar el paso de los alimentos por el duodeno y yeyuno proximal, disminuye la producción de antiincretinas que son responsables del aumento de la resistencia a la insulina. Por otra parte, la derivación de la comida y su llegada más temprana al intestino distal provoca que se liberen incretinas, hormonas que disminuyen la resistencia a la insulina en los tejidos, protege y estimula la proliferación de las células beta pancreáticas y con ello la producción de insulina. Además, en el fundus del estómago se produce otra hormona, la grelina, que también tiene influencia en la diabetes inhibiendo la secreción de insulina y en el apetito, por lo que al extirpar esa región se consigue además de una restricción y disminución del consumo de calorías, un descenso radical de los niveles de grelina.

Pero no tienen por qué beneficiarse de la cirugía solamente los diabéticos obesos mórbidos. Los pacientes diabéticos con normopeso y sobrepeso también se pueden beneficiar de estos hallazgos y ofrecerles una técnica que recogiendo todas las características antes citadas no produzca una pérdida excesiva de peso. La gastrectomía vertical con sección duodenal y duodenoyeyunostomía reúne todos estos criterios. Los pacientes que se pueden beneficiar son aquellos con diabetes tipo 2 de menos de 10 años de evolución, sin lesiones vasculares importantes crónicas y con niveles de Péptido C adecuados.

Carcinoma de colon

La incidencia del cáncer colorrectal ha ido aumentando progresivamente siendo en la actualidad en nuestro medio la neoplasia maligna más frecuente. En su desarrollo intervienen tanto factores ambientales como genéticos. La mayoría de los cánceres colorrectales se desarrollan a partir de pólipos adenomatosos preexistentes.

De ahí la importancia de realizar estudios de despistaje y diagnóstico precoz a fin de detectar los pólipos colónicos y las neoplasias en sus estadíos iniciales.

Su tratamiento es quirúrgico de entrada con algunas excepciones y consiste en realizar una extirpación oncológica con resección en bloque de la tumoración y su territorio ganglionar consiguiendo márgenes de extirpación sanos con el objetivo de conseguir el control de la enfermedad y evitar la aparición de recidivas locales.

La vía de acceso puede ser por laparotomía o por laparoscopia. Los estudios realizados confirman que con la laparoscopia se consiguen los mismos resultados oncológicos que con la cirugía abierta, añadiendo a su favor las ventajas inherentes al acceso laparoscópico. Con la laparoscopia se siguen los principios oncológicos: se sigue la técnica de “no tocar”, se realiza la disección sobre planos anatómicos (fascia de Toldt), se realiza la sección de los vasos en su origen consiguiendo una linfadenectomía satisfactoria y unos márgenes de resección libres de tumor y se extrae la pieza evitando el contacto con la pared abdominal.

Podemos ver a continuación un vídeo para ilustrar la extirpación de un carcinoma de colon sigmoide por vía laparoscópica.

Gastrectomía vertical con plastia de epiplón

La gastrectomía vertical es una técnica restrictiva muy efectiva para el tratamiento de la obsidad mórbida. Es la más novedosa de las técnicas restrictivas y muy popular entre los cirujanos bariátricos estando en auge y expansión contínua.

Es la primera parte del cruce duodenal y consiste en la extirpación del 80% del estómago dejando una pequeña parte en forma de tubo a expensas de la curvadura menor. La magnitud de la resección es variable entre los diferentes grupos quirúrgicos que la realizan, dependiendo sobre todo del inicio distal de la gastrectomía y de la separación de la gastrectomía de la curvadura menor.

Para ser verdaderamente efectiva y conseguir una pérdida de peso importante y sobre todo persistente, la gastrectomía se debe de iniciar próxima al píloro y siguiendo una dirección paralela a la curvadura menor gástrica utilizando una sonda de 12 mm de diámetro como tutor, termina a nivel del ángulo de His extirpando por completo el fundus gástrico. La capacidad del tubo gástrico resultante es de 50-60 ml.

Para minimizar la incidencia de complicaciones realizábamos desde siempre una sutura invaginante de la línea de sección gástrica. En la actualidad realizamos una modificación de esta sutura englobando en los puntos el epiplón mayor además de cara posterior y anterior gástrica. Con ello, además de invaginar la línea de sección con las grapas, se consigue un parche o plastia de epiplón con lo que se disminuye la incidencia de fístulas. Tiene además otro efecto beneficioso que es la estabilización de la neocurvadura mayor y el tubo gástrico evitando angulaciones y malposiciones en forma de tirabuzón con lo que el vaciamiento es mejor.

En los dos vídeos siguientes se muestra la realización de la gastrectomía vertical y la sutura con el parche de epiplón.

Esplenectomía

La situación anatómica del bazo a nivel del cuadrante superior izquierdo del abdomen en posición posterior, provoca que para realizar su extirpación mediante cirugía abierta, precise de la realización de una incisión amplia y separación vigorosa de las últimas costillas lo que ocasiona que los principales problemas postoperatorios estén relacionados con la herida. Es por ello que el acceso laparoscópico presenta indudables ventajas con reducción de las complicaciones generales y de la herida, del disconfort postopeatorio y disminución de la estancia hospitalaria y la convalecencia.

Las principales indicaciones de la esplenectomía son las enfermedades hematológicas trombocitopénicas, anemias hemolíticas, síndromes mieloproliferativos, linfomas, tumoraciones esplénicas sólidas y quísticas, metástasis y absceso esplénico.

La indicación de la esplenectomía puede establecerse con intención curativa, con carácter paliativo si los síntomas lo requieren o bien diagnóstica como en el caso del vídeo.

Colecistectomía compleja

La disposición anatómica de los conductos biliares y de las arterias tiene múltiples variaciones, lo que dificulta la disección de las estructuras en el hilio vesicular (triángulo de Calot) y las expone a un mayor riesgo de producir lesiones en las mismas. Si además existe una patología inflamatoria (colecistitis aguda, plastrom, absceso, etc.), se incrementa mucho la dificultad de la disección y la identificacion de las estructuras debido a retracción, engrosamiento y fijación de la zona operatoria.

Es preciso realizar una disección meticulosa y cuidadosa hasta identificar con precisión todos los elementos antes de seccionarlos. En ocasiones será precisa la punción-aspiración de la vesícula biliar para poder agarrar su pared engrosada y rígida a fin de poder realizar una tracción adecuada.

El vídeo ilustra la disección del triángulo de Calot en un paciente afecto de colecistitis aguda.

Ulcus péptico

Las úlceras pépticas, gástricas o duodenales, consisten en una pérdida de sustancia de la mucosa gastroduodenal de profundidad variable. Las causas que las producen son múltiples, siendo con mucho las más frecuentes las asociadas a infección por helicobacter pylori, las asociadas a la ingesta de antiinflamatorios o aspirina y las úlceras de estrés.

Antiguamente la necesidad de realizar cirugía para el tratamiento de las úlceras y sus complicaciones (hemorragias, perforaciones, estenosis…) era muy frecuente, pero en los últimos tiempos ha disminuido mucho debido a la efectividad del tratamiento médico.

No obstante sigue habiendo un número de casos que requieren la realización de una intervención quirúrgica, bien porque sea una úlcera refractaria o resistente al tratamiento médico o porque aparezca alguna complicación.

Una vez sentada la indicación quirúrgica, la elección de la vía de acceso es claramente favorable a la laparoscopia por su menor traumatismo, postoperatorio más confortable, menor número de complicaciones generales y de herida, etc.

El vídeo ilustra la realización de una vagotomía troncular por laparoscopia.


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Esófago corto y reflujo gastroesofágico

El reflujo gastroesofágico de larga evolución produce inflamaciones persistentes en el esófago que pueden ocasionar la aparición de cambios en el epitelio esofágico de carácter precanceroso (esófago de Barret). Por otra parte los procesos de reparación y cicatrización de las esofagitis de repetición pueden desencadenar una retracción de las paredes del esófago causando un esófago corto.

La presencia del esófago corto es uno de los factores principales que ocasionan recidivas tras realizar una intervención para corrección de la hernia de hiato. En el esófago corto la unión gastroesofágica si sitúa por encima del hiato esofágico. Es vital conseguir la presencia de una longitud de 2 cm de esófago distal en el interior del abdomen para poder realizar una reparación satisfactoria y con garantías de éxito. Para ello se debe realizar una gastroplastia del tipo de la intervención de Collis-Nissen que mostramos en este vídeo.

Colecistectomía laparoscópica

La realización de la primera colecistectomía laparoscópica por Mouret en 1987 y la publicación de los primeros resultados en 1988 tuvieron un impacto sin precedentes en la comunidad quirúrgica popularizándose y extendiéndose su práctica con una extraordinaria rapidez siendo la intervención laparoscópica más frecuente en el mundo.
En la actualidad la laproscopia es la vía de elección para la extirpación de la vesícula biliar. Se debe de realizar en casos de colelitiasis sintomática y de sus complicaciones.
Sus ventajas sobre la cirugía tradicional son evidentes. Se produce menor traumatismo en el acceso y son menores las complicaciones generales (sobre todo las respiratorias) y de la herida; cursa con menor dolor postoperatorio y con una estancia hospitalaria más corta; es más rápida la reincorporación a las actividades sociales y laborales y los resultados estéticos son mejores.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), como su nombre indica, consiste en la aparición de un reflujo del contenido del estómago hacia el esófago. En condiciones normales existe un mecanismo antirreflujo en el que están implicados varios factores: el esfínter esofágico inferior, la existencia de un segmento de esófago intraabdominal, la correcta fijación del esófago terminal en el punto donde entra en el abdomen o hiato esofágico, y un buen vaciamiento gástrico. Cuando fracasan uno o varios factores de los anteriormente citados aparece el reflujo, que tiene un carácter crónico y que produce esofagitis por reflujo. Esta cronicidad y la esofagitis es la que produce complicaciones tardías en forma de estenosis, sangrado, neumonías por aspiración y esófago de Barret (cambios en el epitelio de carácter precanceroso).

El reflujo puede ir acompañado de una hernia de hiato, es decir, de un ascenso de la unión gastroesofágica an interior del tórax, pero puede existir el reflujo sin la presencia de hernia.

En principio el tratamiento es médico, pero cuando el reflujo está acompañado de una hernia de hiato, fracasa el tratamiento conservador o aparecen complicaciones por esofagitis severa, esófago de Barret, etc, se debe realizar el tratamiento quirúrgico. La intervención se debe realizar por laparoscopia y consiste en la disección y movilización del esófago hasta conseguir un segmento intraabdominal, aproximación de los pilares del hiato esofágico y confección de un mecanismo valvular antirreflujo. La técnica más utilizada es la funduplicatura de Nissen.

Comúnmente existe mucha resistencia por parte de los digestólogos para considerar la intervención quirúrgica, pero éste es un procedimiento con muy buenos resultados y que hay que realizar antes de que surjan complicaciones de difícil resolución, como estenosis difícilmente dilatables, esófago corto, anemias severas, esófago de Barret…

Adrenalectomía derecha laparoscópica

El que exista un órgano bilateral no significa que la técnica quirúrgica para el tratamiento de su afección sea idéntica sólo que cambiando de lado. La diferente anatomía, orígenes de su vascularización y órganos suprayacentes hacen que la cirugía de las glándulas suprarrenales sea totalmente distinta. La estrategia quirúrgica es la misma en los dos lados y consiste en la identificación y control de los elementos vasculares sin manipular la glándula para poder extirparla una vez que se han seccionado los pedículos vasculares y el tejido circundante.

Ya se comentaron las indicaciones de la intervención al hablar de la adrenalectomía izquierda. El siguiente vídeo muestra una adrenalectomía derecha por un síndrome de Conn (hiperaldosteronismo primario).