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TAPP BILATERAL

En una entrada anterior hablamos de la reparación laparoscópica de la hernia inguinal a través del acceso trans-abdominal-pre-peritoneal (TAPP). Las mejores indicaciones para esta vía son las hernias inguinales bilaterales, la hernia recidivada y las hernias unilaterales en las que haya sospecha de que pueda haber una hernia incipiente contralateral. Las ventajas son claras con respecto a la reparación tradicional sobre todo por la disminución del dolor que supone este acceso comparado con el dolor producido por la vía anterior en las hernias bilaterales y la rápida recuperación a la vida ordinaria comparado con la convalecencia que supone la reparación clásica.

Se identifican con claridad los defectos herniarios y se exponen los límites anatómicos de la región inguinal pudiéndose colocar una malla que abarque todo el suelo inguinal desde una espina ilíaca a la espina ilíaca contralateral quedando una reparación firme y segura.

Esófago corto y reflujo gastroesofágico

El reflujo gastroesofágico de larga evolución produce inflamaciones persistentes en el esófago que pueden ocasionar la aparición de cambios en el epitelio esofágico de carácter precanceroso (esófago de Barret). Por otra parte los procesos de reparación y cicatrización de las esofagitis de repetición pueden desencadenar una retracción de las paredes del esófago causando un esófago corto.

La presencia del esófago corto es uno de los factores principales que ocasionan recidivas tras realizar una intervención para corrección de la hernia de hiato. En el esófago corto la unión gastroesofágica si sitúa por encima del hiato esofágico. Es vital conseguir la presencia de una longitud de 2 cm de esófago distal en el interior del abdomen para poder realizar una reparación satisfactoria y con garantías de éxito. Para ello se debe realizar una gastroplastia del tipo de la intervención de Collis-Nissen que mostramos en este vídeo.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), como su nombre indica, consiste en la aparición de un reflujo del contenido del estómago hacia el esófago. En condiciones normales existe un mecanismo antirreflujo en el que están implicados varios factores: el esfínter esofágico inferior, la existencia de un segmento de esófago intraabdominal, la correcta fijación del esófago terminal en el punto donde entra en el abdomen o hiato esofágico, y un buen vaciamiento gástrico. Cuando fracasan uno o varios factores de los anteriormente citados aparece el reflujo, que tiene un carácter crónico y que produce esofagitis por reflujo. Esta cronicidad y la esofagitis es la que produce complicaciones tardías en forma de estenosis, sangrado, neumonías por aspiración y esófago de Barret (cambios en el epitelio de carácter precanceroso).

El reflujo puede ir acompañado de una hernia de hiato, es decir, de un ascenso de la unión gastroesofágica an interior del tórax, pero puede existir el reflujo sin la presencia de hernia.

En principio el tratamiento es médico, pero cuando el reflujo está acompañado de una hernia de hiato, fracasa el tratamiento conservador o aparecen complicaciones por esofagitis severa, esófago de Barret, etc, se debe realizar el tratamiento quirúrgico. La intervención se debe realizar por laparoscopia y consiste en la disección y movilización del esófago hasta conseguir un segmento intraabdominal, aproximación de los pilares del hiato esofágico y confección de un mecanismo valvular antirreflujo. La técnica más utilizada es la funduplicatura de Nissen.

Comúnmente existe mucha resistencia por parte de los digestólogos para considerar la intervención quirúrgica, pero éste es un procedimiento con muy buenos resultados y que hay que realizar antes de que surjan complicaciones de difícil resolución, como estenosis difícilmente dilatables, esófago corto, anemias severas, esófago de Barret…

Hernia inguinal

Una hernia es una protrusión de un órgano a través de un orificio en la pared muscular de la cavidad que lo rodea. En la hernia inguinal pueden salir estructuras de la cavidad abdominal a través del suelo inguinal conservando la integridad de la piel y del peritoneo que constituye el saco herniario. Todas las hernias inguinales se deben de reparar quirúrgicamente salvo rarísimas excepciones y constituye una de las intervenciones más frecuentes en el mundo occidental.

Las reparaciones clásicas utilizando los propios tejidos del paciente se acompañaban de una cifra no desdeñable de recidivas. La utilización de material protésico en su reparación ha mejorado los índices de curación.

La vía más frecuente para su reparación es la anterior en la que mediante cirugía abierta se coloca la prótesis en posición anterior al defecto de la pared abdominal.

Pero la prótesis se puede colocar en el espacio posterior al defecto y para ello se puede utilizar la vía laparoscópica.

En este vídeo se presenta la reparación laparoscópica de una hernia inguinal indirecta derecha por vía transabdominal preperitoneal (TAPP).

Las indicaciones para esta intervención son la presencia de hernia inguinal unilateral recidivada,hernia inguinal bilateral primaria o recidivada y la hernia crural multirecidivada. También se puede considerar en pacientes laboralmente activos que requieren una incorporación temprana a su trabajo.

Eventraciones de la pared abdominal

Las eventraciones son soluciones de continuidad de la pared anterolateral del abdomen. Se producen hasta en una quinta parte de las laparotomías y suelen aparecer tras la aparición de complicaciones locales en la cirugía original como seromas, abscesos, hematomas o generales tales como inmunodepresión, desnutrición o accesos de tos. Tienen una gran tendencia a la recidiva. Se deben corregir ya que con el transcurso del tiempo aumentan de volumen produciendo más molestias y pueden sufrir estrangulación de las vísceras herniadas.

Con la realizacion de eventroplastias mediante el uso de materiales protésicos se ha conseguido disminuir el porcentaje de recidivas de su reparación y el uso de la laparoscopia permite realizar dicha reparación con la colocación de la prótesis en posición intraabdominal y con un postoperatorio más confortable.

Hernia diafragmática traumática

La rotura diafragmática ocurre en el 1-5% de los traumatismos cerrados, fundamentalmente accidentes de tráfico, y en el 10 al 15% de las lesiones penetrantes torácias. La mayoría de las lesiones ocurre en varones (en una relación 4/1) y el 75% de las lesiones en el hemitórax izquierdo, el 20% en el derecho y el 5% bilaterales.

Las lesiones agudas y diagnosticadas durante su ingreso necesitan cirugía urgente por su gravedad, pero hay un número elevado de pacientes que no son diagnosticados durante el proceso agudo y que con posterioridad desarrollará una hernia diafragmática. La sintomatología subsecuente puede ser mínima y el diagnóstico se puede demorar durante meses o años después del traumatismo. El diagnóstico se sospecha por una Rx de tórax en la que se demuestra la presencia de vísceras abdominales en posición intratorácica y se confirma con TAC, RMN o tránsito gastrointestinal. Las vísceras más frecuentemente herniadas son estómago, colon, bazo, intestino delgado y epiplón mayor.

Cuando se establece el diagnóstico el tratamiento debe ser quirúrgico si no existen contraindicaciones. Las vísceras herniadas pueden producir transtornos respiratorios por compresión o pueden sufrir estrangulación. La vía de abordaje de prefencia en la actualidad es la laparoscopia en posición lateral y comúnmente se puede realizar una reparación de la brecha herniaria mediane sutura pero en ocasiones puede precisar de la colocación de una prótesis para la reparación del defecto diafragmático.

Este vídeo muestra la reparación de una hernia diafragmática traumática crónica por vía laparoscópica.